Выпадение прямой кишки и геморроидальных узлов: чем отличаются и что делать

01Почему это важно различать

Пациент, у которого «что-то выпадает из заднего прохода», часто самостоятельно ставит себе диагноз «геморрой» и лечится годами свечами и мазями. Между тем, за похожим симптомом могут скрываться два принципиально разных состояния:

• Геморрой IV стадии - распространённая проблема, лечится малоинвазивно или геморроидэктомией
• Ректальный пролапс - редкая, но серьёзная патология тазового дна, требующая хирургической реконструкции

Ошибочный диагноз ведёт к

• Годам неэффективного лечения
• Прогрессированию основного заболевания
• Развитию осложнений (недержание, ущемление, некроз)
• Психологической усталости («ничего не помогает»)

Именно поэтому при появлении «выпадения» первым шагом должен быть визит к колопроктологу для точной дифференциальной диагностики.

02Что такое выпадение прямой кишки (пролапс)

Ректальный пролапс (выпадение прямой кишки) - выход всех слоёв стенки прямой кишки через анальное отверстие наружу. По сути, это «выворот» кишки, как чулка.

Ключевые характеристики

• Выпадает вся стенка - от слизистой до мышечного слоя
• Выпавшая часть имеет концентрические круговые складки (как «розетка»)
• Длина выпадения - от нескольких см до 15–20 см
• В центре - просвет прямой кишки (иногда виден при полном пролапсе)

Распространённость

• ~2,5 случая на 100 000 населения в год
• Пиковый возраст у взрослых - 60–70 лет (85–90 % - женщины)
• Второй пик - у детей 1–3 лет (мальчики и девочки одинаково)
• У молодых взрослых мужчин - редко, часто на фоне неврологических заболеваний

Причины и механизмы у детей и взрослых разные, поэтому подходы к лечению тоже различаются.

03Что такое выпадение геморроидальных узлов

Выпадение геморроидальных узлов - смещение вниз и наружу увеличенных внутренних кавернозных сплетений через анальный канал.

Ключевые характеристики

• Выпадают отдельные дольчатые образования (узлы), обычно 3 - на 3, 7 и 11 часах
• Между узлами видна нормальная неизменённая слизистая
• Слизистая узлов часто имеет характерный сине-фиолетовый или тёмно-бордовый оттенок
• Длина выпадения - от 1–2 см (небольшие узлы) до 3–5 см (крупные)

Стадии

• II стадия - узлы выпадают при натуживании, вправляются самостоятельно
• III стадия - выпадают при натуживании, требуют ручного вправления
• IV стадия - постоянно снаружи, не вправляются

Подробнее - в статьях Геморрой: полный гид и Стадии геморроя по Голигеру.

Именно III–IV стадия геморроя и ректальный пролапс внешне могут показаться похожими для пациента - но при осмотре опытный колопроктолог отличает их за 30 секунд.

04Ключевые различия - таблица и признаки

Простое правило для запоминания

• Круги вокруг → пролапс
• Отдельные шишки → геморрой

05Причины ректального пролапса

Пролапс прямой кишки возникает при слабости и повреждении структур тазового дна и связочного аппарата прямой кишки. Обычно причины комбинированные:

Анатомические предрасполагающие факторы

• Слабость мышц тазового дна
• Диастаз (расхождение) волокон мышцы, поднимающей задний проход
• Глубокий Дугласов карман
• Удлинение брыжейки сигмовидной кишки (долихосигма)
• Слабость связок, фиксирующих прямую кишку к крестцу

Провоцирующие факторы (у взрослых)

• Роды через естественные пути - особенно многочисленные, крупным плодом, с эпизиотомией
• Хронический запор с длительным натуживанием (см. Запор: причины и что делать)
• Возрастные атрофические изменения тазового дна
• Хроническая диарея (реже - например, при ВЗК)
• Неврологические заболевания - рассеянный склероз, спинальные травмы, диабетическая нейропатия
• Постменопаузальные гормональные изменения у женщин
• Операции на органах малого таза в анамнезе
• Психиатрические заболевания с длительным натуживанием (запоры на фоне антипсихотиков)

У детей

• Незрелость связочного аппарата
• Муковисцидоз (важно исключить при пролапсе у ребёнка)
• Диарея, паразитозы
• Приучение к горшку с длительным сидением
• Врождённые аномалии

06Стадии и классификация пролапса

Существует несколько классификаций. Наиболее клинически полезная - по глубине и внешним проявлениям:

По степени внешних проявлений

• I стадия (внутренний пролапс, интраинвагинация) - стенка прямой кишки инвагинирует внутри, наружу не выходит. Диагностируется по симптомам и дефекографии.
• II стадия - пролапс возникает только при натуживании, самостоятельно вправляется.
• III стадия - выпадает при натуживании, требует ручного вправления.
• IV стадия - постоянный наружный пролапс, вправляется с трудом или не вправляется.

По анатомическому типу

• Полный (истинный) пролапс - все слои стенки кишки
• Частичный (слизистый) пролапс - выпадение только слизистой (реже)
• Скрытый (внутренний) пролапс - инвагинация без наружного выхода

Часто сочетается с

• Ректоцеле - выбухание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища у женщин
• Энтероцеле - грыжевое выпячивание в Дугласов карман
• Опущение и выпадение матки, стенок влагалища, мочевого пузыря
• Синдром обструктивной дефекации
• Недержанием кала

Комбинированное поражение тазового дна называют синдромом опущения тазового дна - часто требует комплексного лечения с участием гинеколога и уролога.

07Симптомы и осложнения

Основные симптомы

• Ощущение выпадения - от «инородного тела» при натуживании до постоянного наличия «шишки» снаружи
• Обильные слизистые выделения - постоянная влажность в области ануса, следы на белье
• Скудные кровянистые выделения - при травматизации выпавшей слизистой
• Дискомфорт, чувство неполного опорожнения
• Затруднение дефекации - парадоксальным образом пролапс может вызывать запор
• Недержание газов и жидкого стула (в 50–75 % случаев - из-за одновременного повреждения сфинктерного аппарата)
• Тянущая боль в области крестца и промежности - особенно к концу дня
• Раздражение и мацерация кожи вокруг ануса

🚨 Осложнения (срочно к врачу)

• Ущемление пролапса - выпавший участок не вправляется, синеет, отёкает
• Некроз выпавшей стенки - потемнение, признаки инфекции; экстренная операция
• Кровотечение из травмированной слизистой
• Присоединение инфекции - гнойные выделения, лихорадка
• Обструкция - блокирование прохождения кала
• Разрыв прямой кишки - крайне редко, но описан

Подробнее о неотложных ситуациях - в статье Красные флаги: срочный визит к проктологу.

08Диагностика

Диагноз в большинстве случаев ставится клинически. Ключевая задача - не «поймать» пролапс, а определить его тип, сочетанные патологии и подобрать оптимальную операцию.

Обязательные этапы

• Опрос - длительность симптомов, роды, операции, сопутствующие заболевания, характер стула
• Осмотр в покое и при натуживании - часто пациента просят потужиться сидя на корточках или на унитазе для провокации пролапса
• Пальцевое исследование - оценка тонуса сфинктеров, длины анального канала, сопутствующей патологии
• Аноскопия и ректороманоскопия - оценка слизистой, исключение органической патологии

Инструментальные методы (по показаниям)

• Дефекография (МР-дефекография или рентгеновская) - золотой стандарт диагностики пролапса, особенно скрытого (внутренней инвагинации), ректоцеле, энтероцеле. Показывает работу тазового дна в динамике.
• Аноректальная манометрия - оценка тонуса и функции сфинктеров, особенно при сопутствующем недержании
• Трансперинеальное или трансвагинальное УЗИ - визуализация структур тазового дна
• МРТ малого таза - при сложной картине, планировании реконструктивных операций
• Колоноскопия - обязательна при пролапсе у пациентов 45+; исключает опухоли, полипы, ВЗК

Подробнее - в статье Методы диагностики в проктологии.

У детей - обязательно

• Потовая проба (исключение муковисцидоза)
• Анализ кала на паразитов
• Оценка неврологического статуса

09Лечение пролапса: обзор методов

Пролапс прямой кишки у взрослых лечится только хирургически. Консервативные методы (диета, изменение образа жизни) - только вспомогательные и подготовка к операции. У детей - часто консервативное ведение.

Консервативная тактика (взрослые)

• Нормализация стула - устранение и запора, и диареи
• Отказ от натуживания
• БОС-терапия - тренировка тазового дна
• Ручное вправление пролапса, обучение технике
• Использование бандажей и абсорбирующих прокладок (временно)
• Компенсация сопутствующих заболеваний

Эта тактика не устраняет пролапс, а лишь стабилизирует состояние и подготавливает к операции.

Хирургические методы

Существует более 100 различных операций для лечения пролапса. Такое разнообразие говорит о сложности проблемы. Все операции делятся на две большие группы:

Абдоминальные (через живот) - «золотой стандарт» у большинства взрослых

• Ректопексия - фиксация мобилизованной прямой кишки к крестцу (сзади). Может выполняться:
• Лапароскопически (через проколы) - предпочтительный метод
• Роботически (Da Vinci)
• Открытым доступом - реже
• Ректопексия с использованием сетки (mesh rectopexy) - сетчатый имплант для фиксации; при передних отделах - вентральная ректопексия по Д'Хосу (D'Hoore)
• Ректосигмопексия с резекцией сигмовидной кишки (по Френкельману-Госсету) - при удлинённой сигмовидной кишке и запоре
• Резекция ректопексия - комбинированный метод

Промежностные (через анус или промежность) - при высоком операционном риске

• Операция Делорма - резекция слизистого цилиндра с плицированием мышечного слоя
• Операция Альтмайера (перинеальная ректосигмоидэктомия) - резекция выпавшего участка через промежность
• Операция Тирша (Thiersch) - обкладка ануса синтетической нитью (устаревающая, реже применяется)

Выбор метода определяется

• Возрастом и общим состоянием пациента
• Наличием сопутствующих заболеваний
• Сочетанием с другими проблемами тазового дна
• Опытом хирурга и оснащением клиники

Эффективность

• Абдоминальные методы: рецидив 3–10 %
• Промежностные методы: рецидив 15–30 %, но операционный риск ниже

Восстановление

• Абдоминальные: 3–7 дней стационара, 4–6 недель до полного восстановления
• Промежностные: 2–5 дней стационара, 3–4 недели восстановления

Подробнее об общих принципах восстановления - в статье Реабилитация после проктологических операций.

10Лечение выпадения геморроидальных узлов

Если по результатам диагностики выявлено не пролапс, а геморрой III–IV стадии, тактика принципиально другая - подробно разобрана в отдельных статьях:

• Малоинвазивное лечение геморроя - при III стадии
• Хирургическое лечение геморроя - при IV стадии

Ключевое отличие: геморрой лечится манипуляциями через задний проход, а не абдоминальной операцией.

1. Особые ситуации

У детей (1–3 года)

• Тактика - консервативная: в 90 % случаев пролапс проходит самостоятельно к 5–6 годам
• Ручное вправление, обучение родителей
• Нормализация стула (при запоре - послабляющие, при диарее - лечение основной причины)
• Отказ от длительного сидения на горшке
• Обязательное исключение муковисцидоза - потовая проба, генетический анализ
• Хирургия - только при неэффективности консервативного лечения через 6–12 месяцев

У беременных

• Пролапс во время беременности - редкость
• Обычно консервативная тактика во время вынашивания
• Оперативное лечение - после родов и завершения грудного вскармливания
• При выраженном пролапсе с осложнениями - операция по индивидуальным показаниям

У пожилых и ослабленных

• Приоритет - минимально травматичные операции (промежностные методики)
• Тщательная предоперационная оценка сердечно-сосудистого и лёгочного статуса
• При высоком риске операции - консервативное ведение с прокладками и обучением ручному вправлению

При сопутствующем недержании

• В 50–75 % случаев после операции по поводу пролапса недержание уменьшается или проходит
• В ~15–20 % случаев может впервые появиться или ухудшиться после операции (особенно промежностной)
• Обязательное предоперационное исследование сфинктерного аппарата
• Часто нужна БОС-терапия и после операции

Подробнее - в статье Недержание кала.

11Мифы

12Частые вопросы