Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона и язвенный колит

01Что такое ВЗК

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - общее название для двух основных нозологий:

• Болезнь Крона (БК)
• Язвенный колит (ЯК)

Оба заболевания характеризуются

• Хроническим воспалением ЖКТ
• Иммуноопосредованной природой (аутоиммунный компонент)
• Волнообразным течением - обострения сменяются ремиссиями
• Отсутствием полного излечения, но возможностью долгосрочной ремиссии на современной терапии

ВЗК ≠ СРК. Одно из самых частых и опасных заблуждений. При СРК нет структурных изменений и воспаления, а при ВЗК есть реальное воспаление, повреждение слизистой, риск серьёзных осложнений вплоть до онкологии. См. подробнее СРК: диагностика и жизнь с диагнозом.

02Болезнь Крона: определение

Болезнь Крона (БК) - хроническое трансмуральное («на всю толщу стенки») гранулематозное воспаление, которое может поражать любой отдел ЖКТ - от ротовой полости до анального канала.

Ключевые особенности

• Поражение носит сегментарный, «прыгающий» характер - участки воспаления чередуются с абсолютно нормальными сегментами
• Воспаление затрагивает всю толщу стенки - от слизистой до серозы
• Характерны гранулёмы при гистологии (не всегда обнаруживаются)
• Частые осложнения: свищи, стриктуры, абсцессы, перианальные проявления
• Наиболее частая локализация: терминальный отдел подвздошной кишки + начало толстой (илеоколит) - в 40–50 % случаев

Типичные формы по локализации

• Илеит - только тонкая кишка
• Колит - только толстая кишка
• Илеоколит - комбинированное поражение
• Верхние отделы ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная) - реже
• Перианальная форма - свищи, трещины, парапроктиты

03Язвенный колит: определение

Язвенный колит (ЯК) - хроническое непрерывное воспаление слизистой толстой кишки, всегда начинающееся с прямой кишки и распространяющееся проксимально.

Ключевые особенности

• Поражение только толстой кишки (никогда - тонкой, за редким исключением ретроградного илеита)
• Воспаление непрерывное (без «пропусков») от прямой кишки
• Затрагивает только слизистый и подслизистый слои (в отличие от БК)
• Гранулёмы отсутствуют
• Не характерны свищи и стриктуры (осложнения - токсический мегаколон, перфорация, кровотечение)

Классификация по протяжённости (Монреальская)

• E1 (проктит) - только прямая кишка
• E2 (левосторонний колит) - до селезёночного угла
• E3 (обширный / тотальный колит) - за пределы селезёночного угла или всё толстое кишечное поражение

Протяжённость важна для выбора формы препаратов (свечи vs клизмы vs таблетки) и прогноза осложнений.

04Ключевые отличия БК и ЯК

Правильная дифференциация критически важна - от неё зависит тактика лечения и прогноз.

Приблизительно в 5–15 % случаев невозможно однозначно определить, БК это или ЯК - тогда используется термин «неклассифицируемый ВЗК» (IBD-U). Со временем диагноз может уточниться.

05Эпидемиология

Распространённость и заболеваемость

• В странах Западной Европы и Северной Америки: 300–500 случаев ВЗК на 100 000 населения
• В России: 50–200 случаев на 100 000 (данные растут по мере улучшения диагностики)
• Заболеваемость растёт во всём мире, особенно в странах с быстрой урбанизацией

Пик заболеваемости

• Основной пик: 20–35 лет
• Второй, менее выраженный пик: 60–80 лет
• У детей и подростков - реже, но встречается (педиатрический ВЗК - отдельное направление)

Пол

• ЯК - примерно одинаково у мужчин и женщин
• БК - чуть чаще у женщин (1,2–1,5: 1)

Этнические особенности

• Наиболее высокая заболеваемость у ашкеназских евреев (в 2–5 раз выше среднего)
• Растёт заболеваемость в Азии и Африке, где ранее ВЗК было редкостью

06Причины: почему возникают ВЗК

Точная причина неизвестна. Современная концепция - сложное взаимодействие 4 групп факторов:

1. Генетическая предрасположенность

• Идентифицировано >240 генетических локусов, связанных с ВЗК
• Наиболее известен ген NOD2 для болезни Крона
• Наследственная передача не по классической схеме - риск повышен, но не 100 %
• Если у обоих родителей ВЗК - риск у ребёнка 25–35 %; если у одного - 5–10 %

1. Иммунная дисрегуляция

• Нарушенный ответ на нормальную кишечную флору
• Избыточная активность Т-хелперов, цитокинов (TNF-α, IL-12/23, IL-17)
• На этой мишени построены современные биологические препараты

1. Микробиом

• У пациентов с ВЗК - изменённый состав микробиоты (снижение биоразнообразия)
• Роль отдельных бактерий (например, AIEC при БК) - предмет исследований

1. Факторы окружающей среды

• Курение - ухудшает БК, но парадоксально уменьшает симптомы ЯК (при этом резко повышает риск смертности от других причин - курить всё равно нельзя!)
• Диета - рацион «западного типа» (много ультрапроцессированной пищи, красного мяса, сахара, мало клетчатки) повышает риск
• Антибиотики в детстве - возможный фактор
• Аппендэктомия - снижает риск ЯК
• Инфекции ЖКТ - могут быть триггером
• Стресс - не причина, но триггер обострений

Именно из-за сложности причин «вылечить» ВЗК устранением одной причины нельзя - стратегия основана на подавлении воспаления и модуляции иммунитета.

07Симптомы: как проявляются

Симптомы зависят от локализации, тяжести и фазы (обострение или ремиссия).

Язвенный колит

• Диарея с кровью и слизью - практически всегда
• Учащение стула (от 4–5 до 20+ раз в сутки)
• Императивные (срочные) позывы
• Тенезмы (болезненные позывы без стула, только слизь и кровь)
• Ночная симптоматика (стул будит пациента) - маркёр активности
• Боли в животе - умеренные, часто в левой половине
• Общая интоксикация: слабость, лихорадка, потеря веса
• Дегидратация и анемия при тяжёлом течении

Болезнь Крона

• Частая диарея, но без крови (или со скудной кровью)
• Боли в животе - часто в правой нижней области (при илеите), могут быть коликообразными
• Потеря веса, слабость, лихорадка
• Пальпируемое образование в правой подвздошной области (инфильтрат при илеите)
• Перианальные проявления - свищи, трещины, парапроктит (в 30 %+ случаев)
• Симптомы поражения других отделов ЖКТ (жалобы на ротовую полость, желудок и т.п.)
• Признаки мальабсорбции (снижение уровня железа, В12, витамина D)

Внекишечные проявления (у 25–40 % пациентов с ВЗК)

• Суставы: артриты (периферические, аксиальные), спондилоартрит
• Кожа: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, псориаз
• Глаза: увеит, эписклерит, ирит
• Печень и жёлчные пути: первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - тяжёлое осложнение при ЯК
• Кости: остеопороз (из-за стероидов и мальабсорбции)
• Кровь: анемия, тромбоцитоз, тромбозы (риск тромбоэмболии повышен в 2–3 раза)
• Депрессия, тревога - как реакция на хроническое заболевание и, вероятно, часть системной иммунной реакции

08Осложнения и внекишечные проявления

При язвенном колите

Острые осложнения (жизнеугрожающие)

• Токсический мегаколон - острая дилатация толстой кишки с признаками системной интоксикации; требует экстренной терапии, часто хирургической
• Массивное кровотечение
• Перфорация толстой кишки с перитонитом
• Сепсис

Отдалённые осложнения

• Колоректальный рак - риск значительно повышен при длительном (>8–10 лет) обширном колите. Необходим регулярный эндоскопический скрининг
• Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - тяжёлое поражение жёлчных путей
• Стриктуры - редко, чаще при длительном течении

При болезни Крона

• Стриктуры - сужения кишки, часто требуют хирургии
• Свищи - внутренние (кишечно-кишечные, кишечно-пузырные, кишечно-влагалищные), наружные (см. Свищ прямой кишки)
• Абсцессы - межкишечные, перианальные
• Кишечная непроходимость (из-за стриктур)
• Мальабсорбция и дефицит витаминов, микроэлементов
• Рак кишечника - умеренно повышенный риск, особенно при длительном колите

Общие для обоих заболеваний

• Анемия (железодефицитная, В12-, фолат-дефицитная)
• Остеопороз
• Тромбоэмболические осложнения
• Побочные эффекты длительной терапии

09Диагностика

Диагноз ВЗК всегда комбинированный - на основании клинических данных, лабораторных, эндоскопических, гистологических и визуализационных методов.

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови - анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз
• Биохимия - общий белок, альбумин (снижен при активном ВЗК), электролиты
• С-реактивный белок (СРБ) - повышен при активном воспалении
• СОЭ - повышена
• Фекальный кальпротектин - ключевой маркёр воспаления в кишечнике; высокий при ВЗК, нормальный при СРК. Используется для дифдиагностики, мониторинга активности, прогноза обострений
• Микробиологические исследования кала - исключение инфекций (сальмонеллёз, шигеллёз, кампилобактер, Clostridium difficile)
• Серология - не является рутинной, но может помогать (pANCA при ЯК, ASCA при БК)

Эндоскопия

• Колоноскопия с биопсией - золотой стандарт. Показывает картину воспаления, распространение, позволяет взять образцы. При активном тяжёлом ЯК может быть отложена (риск перфорации)
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - при подозрении на БК верхних отделов
• Капсульная эндоскопия - при подозрении на БК тонкой кишки, когда стандартные методы не показывают патологии
• Балонная энтероскопия - при необходимости биопсии тонкой кишки

Подробнее - в статьях Колоноскопия: полный гид и Расшифровка заключения колоноскопии.

Визуализация

• МРТ-энтерография - золотой стандарт для оценки БК тонкой кишки, свищей, стриктур
• КТ-энтерография - быстрее, чем МРТ, но с лучевой нагрузкой
• УЗИ кишечника - доступный метод для оценки толщины стенки, кровотока, осложнений
• МРТ малого таза - при перианальных проявлениях БК (подробнее - в статье Свищ прямой кишки)

Гистология

Окончательный диагноз - на биопсии. Ключевые находки

• При ЯК: непрерывное воспаление слизистой, крипт-абсцессы, псевдополипы, отсутствие гранулём
• При БК: сегментарное воспаление, гранулёмы (в 30–50 %), поражение всей толщи стенки

10Оценка активности и тяжести

Для определения лечения важна не только форма ВЗК, но и активность.

Клинические индексы

• Индекс Мэйо для ЯК - оценивает частоту стула, кровь в стуле, эндоскопическую картину, общую оценку врача
• Индекс активности болезни Крона (CDAI) - комплексная оценка

Категории тяжести

• Лёгкая
• Умеренная
• Тяжёлая
• Фульминантная (жизнеугрожающая)

Слизистое заживление - важнейший современный целевой показатель лечения ВЗК. Даже при отсутствии симптомов у пациента, если на эндоскопии сохраняется активное воспаление - риск обострений и осложнений остаётся высоким. Именно поэтому современная концепция «treat-to-target» - лечить не до исчезновения симптомов, а до заживления слизистой.

11Лечение: ступенчатый подход

Лечение ВЗК - пожизненное (даже в ремиссии - поддерживающая терапия) и ступенчатое: от простого к сложному. Стратегия зависит от:

• Диагноза (БК или ЯК)
• Локализации и протяжённости
• Активности и тяжести
• Ответа на предыдущее лечение
• Осложнений
• Индивидуальных факторов (беременность, сопутствующие заболевания)

Классические ступени

Ступень 1. 5-аминосалицилаты (5-АСК)

• Месалазин - таблетки, гранулы, свечи, клизмы, пена
• Сульфасалазин - устаревающий, но применяется при артритах
• Основа терапии ЯК лёгкой-умеренной степени
• При БК - эффективность ограничена

Ступень 2. Топические кортикостероиды

• Будесонид - местно активный стероид с минимальными системными эффектами
• Показан при БК с илеоцекальной локализацией, при ЯК - как ректальная форма

Ступень 3. Системные кортикостероиды

• Преднизолон, метилпреднизолон - только для купирования обострения; не для поддерживающей терапии
• Курс - обычно 8–12 недель с постепенным снижением дозы
• Долгосрочный приём противопоказан (побочные эффекты: остеопороз, диабет, гипертония, катаракта)

Ступень 4. Иммуносупрессоры

• Азатиоприн, 6-меркаптопурин - базисная иммуносупрессия, поддерживающая терапия
• Метотрексат - при БК, при непереносимости азатиоприна
• Начинают эффект через 2–4 месяца, назначаются для поддержания ремиссии

Ступень 5. Биологические препараты

• Революция в лечении ВЗК с конца 1990-х
• Подробнее - в отдельном разделе

Ступень 6. Малые молекулы

• Новейший класс препаратов (2018+)
• Тофацитиниб, упадацитиниб (JAK-ингибиторы) при ЯК
• Озанимод, этразимод (модуляторы S1P) при ЯК

Стратегии

• Step-up (шаг вверх) - классическая: начинают с простого, при неэффективности эскалируют
• Top-down (шаг вниз) - при тяжёлом течении сразу начинают с биологической терапии, потом снижают
• Treat-to-target - лечение до достижения целей (клиническая ремиссия + слизистое заживление + нормализация биомаркёров)

Выбор стратегии - задача гастроэнтеролога, специализирующегося на ВЗК.

12Биологические препараты и малые молекулы

Настоящая революция в лечении ВЗК произошла с появлением моноклональных антител, направленных против конкретных мишеней в иммунной системе.

Анти-TNF-α препараты

Первый класс биологических препаратов, применяемых с конца 1990-х

• Инфликсимаб (внутривенно)
• Адалимумаб (подкожно)
• Голимумаб (подкожно)
• Цертолизумаб (подкожно)

Эффективность: 60–70 % достижения ремиссии при неэффективности классической терапии. Работают и при БК, и при ЯК.

Ограничения: «вторичная потеря ответа» - со временем у части пациентов препарат перестаёт работать (образование антител к препарату).

Анти-интегрины

Блокируют миграцию иммунных клеток в кишечник

• Ведолизумаб - селективно к кишечнику, минимальные системные эффекты
• Натализумаб - с осторожностью из-за риска прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ)

Анти-интерлейкины

• Устекинумаб - против IL-12/23; при БК и ЯК
• Рисанкизумаб, миризагизумаб - селективные анти-IL-23; новые препараты

Малые молекулы (перорально)

• Тофацитиниб - JAK-ингибитор; при ЯК
• Упадацитиниб - при ЯК и БК
• Озанимод, этразимод - модуляторы S1P-рецепторов; при ЯК

Преимущества малых молекул: пероральный приём (не инъекции), быстрое начало действия, короткий период полувыведения.

Общие принципы применения биологических препаратов и малых молекул

• Требуют предварительного скрининга (туберкулёз, гепатиты, ВИЧ, прививочный статус)
• Регулярный мониторинг (анализы крови, побочные эффекты)
• Индивидуальный подбор - при неэффективности одного класса можно перейти на другой
• Часто применяются в комбинации с иммуносупрессорами (при БК - с азатиоприном)

Доступность в РФ

• Многие биологические препараты доступны по ОМС и высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
• Некоторые новые препараты - только платно или в клинических исследованиях
• Пациентам с ВЗК доступны специализированные центры (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург и другие крупные города)

13Хирургическое лечение

Хирургия при ВЗК - не поражение, а часть комплексного лечения.

При язвенном колите

• Тотальная колпроктэктомия с илеоанальным резервуаром (IPAA) - «золотой стандарт». Удаление всей толстой кишки с формированием резервуара из тонкой кишки, подшиваемого к анусу. Пациент сохраняет естественную дефекацию.
• Колэктомия с постоянной илеостомой - при невозможности резервуара
• Показания: неэффективность медикаментозной терапии, дисплазия высокой степени, рак, острые жизнеугрожающие состояния
• Хирургия при ЯК может быть радикальной - устраняет источник болезни (толстую кишку)

При болезни Крона

• Операции - часто, но не радикальные: после резекции воспаление может возникать в других отделах
• Резекции стриктур, свищей, абсцессов
• Стриктуропластика - сохранение длины кишки при стриктурах
• Дренирование абсцессов
• Проктэктомия / илеостомия - при тяжёлом перианальном или колоректальном поражении

Ключевой принцип при БК: максимально экономная резекция для сохранения длины кишки (риск синдрома короткой кишки при повторных операциях).

По статистике

• ~30 % пациентов с ЯК в течение жизни нуждаются в колэктомии
• ~70–80 % пациентов с БК в течение жизни имеют одну и более операций

14Перианальные проявления болезни Крона

Отдельный и очень важный раздел - перианальная болезнь Крона, встречающаяся у 30 %+ пациентов с БК.

Формы

• Сложные свищи (транссфинктерные, супрасфинктерные, множественные)
• Анальные трещины - часто атипичной локализации, множественные
• Абсцессы и парапроктиты
• Стриктуры анального канала
• Кожные ярлыки и отёк промежности

Особенности лечения

• Всегда - комбинация с медикаментозным лечением основного заболевания (биологические препараты!)
• Хирургия - максимально щадящая, часто с установкой дренирующих сетонов
• Радикальные операции с пересечением сфинктера - противопоказаны при БК (высокий риск недержания)
• Часто применяется клеточная терапия (мезенхимальные стволовые клетки, дарвадстроцел) - специально для перианальных свищей при БК

Подробнее - в статье Свищ прямой кишки.

Найти клинику с опытом лечения перианальной БК можно в независимом рейтинге проктологических клиник по свищам.

15Питание при ВЗК

Универсальной «диеты при ВЗК» не существует. Подход индивидуальный, зависит от

• Формы (БК или ЯК)
• Локализации
• Фазы (обострение или ремиссия)
• Наличия стриктур, свищей, резекций

Общие принципы

В обострении

• Механически, химически, термически щадящая пища
• Дробное питание малыми порциями
• Ограничение клетчатки, молочных продуктов, острого, жирного
• При тяжёлом обострении - энтеральное питание специальными смесями
• В крайних случаях - парентеральное питание

В ремиссии

• Максимально нормальное разнообразное питание
• Достаточное поступление белка, витаминов, микроэлементов
• Индивидуальное исключение продуктов, которые пациент субъективно плохо переносит
• Мониторинг дефицитов (железо, В12, витамин D, фолат)

При стриктурах БК

• Ограничение грубой клетчатки, семян, кожуры фруктов, орехов
• Тщательное пережёвывание
• Дробное питание

Специальные диеты

• Эксклюзивное энтеральное питание (EEN) - доказательно эффективно как терапия обострения БК, особенно у детей
• Диета CDED (Crohn's Disease Exclusion Diet) - в сочетании с частичным энтеральным питанием, доказательная база растёт
• Средиземноморская диета - рекомендуется в ремиссии
• Специфическая углеводная диета (SCD) - данные ограничены
• Строгие диеты без глютена, без лактозы, без сахара - вне контекста доказательных показаний не рекомендуются

⚠️ Важно: «модные диеты из интернета» при ВЗК могут навредить (обеднение рациона, дефициты). Все существенные изменения - только с диетологом или гастроэнтерологом.

Подробнее об общих принципах - в статье Питание и образ жизни для здоровья кишечника.

16Беременность и ВЗК

Ключевой принцип: активное ВЗК - больший риск для матери и ребёнка, чем большинство препаратов, применяемых для его лечения.

Общие рекомендации

• Оптимально планировать беременность в фазе ремиссии - минимум 3–6 месяцев стабильности
• Обсудить лекарственную терапию с гастроэнтерологом заранее
• Продолжать поддерживающую терапию во время беременности (для большинства препаратов доказана безопасность)
• Регулярное наблюдение мультидисциплинарной команды: гастроэнтеролог + акушер-гинеколог

Безопасность препаратов

• Безопасны: 5-АСК, азатиоприн, большинство биологических препаратов (анти-TNF, ведолизумаб, устекинумаб)
• Противопоказаны: метотрексат (абсолютно), тофацитиниб (не рекомендуется)
• Кортикостероиды - с осторожностью, короткими курсами

Способ родоразрешения

• В большинстве случаев - естественные роды
• Кесарево сечение - при активной перианальной БК, недавних операциях, акушерских показаниях

Грудное вскармливание

• Большинство препаратов совместимы (по индивидуальной оценке)
• Метотрексат - абсолютно противопоказан

Подробнее - в статье Проктологические проблемы при беременности (готовится к публикации).

17Психологические аспекты

ВЗК значительно влияет на психоэмоциональное состояние

• Депрессия и тревога - у 30–50 % пациентов
• Социальная изоляция из-за туалетной привязанности
• Влияние на работу, учёбу, близкие отношения
• Страх обострения, операции, стомы
• Утомление от постоянной терапии

Полезные подходы

• Психотерапия (КПТ доказательно эффективна)
• Группы поддержки (в РФ - онлайн-сообщества, ОБФПВЗК - Общероссийский союз общественных объединений пациентов с ВЗК)
• Открытый диалог с близкими
• Планирование жизни с учётом заболевания, но не «в подчинение» ему
• При выраженных симптомах - консультация психиатра, психотерапевта

Психологическая поддержка - не «дополнение», а важный компонент ведения ВЗК.

18Мифы о ВЗК

19Частые вопросы