Скрининг колоректального рака: кому, когда и как обследоваться

01Что такое колоректальный рак и почему это важно

Колоректальный рак - злокачественная опухоль толстой кишки (ободочной или прямой). Развивается из клеток слизистой оболочки, чаще всего - через промежуточную стадию аденоматозного полипа.

Некоторые цифры (актуальные данные - обновить редактором)

• В мире: третье место среди онкологических диагнозов, второе место среди причин онкологической смертности.
• В России: ежегодно диагностируется около 70 000+ новых случаев; десятки тысяч смертей.
• По возрасту: более 90% случаев - после 50 лет; но заболеваемость у молодых (до 50) растёт во всём мире последние десятилетия.
• По полу: несколько чаще у мужчин, но встречается и у женщин.

Ключевые факты, определяющие смысл скрининга

• Медленное развитие. От появления первого атипичного клона клеток до клинически значимой опухоли проходит 5–15 лет.
• Промежуточная стадия - полип. У большинства пациентов рак развивается из доброкачественного полипа. Удаление полипа = предотвращение рака.
• Раннее выявление принципиально влияет на прогноз. 5-летняя выживаемость:
• I стадия (локализованный) - 90%+
• IV стадия (метастатический) - 10–15%
• Раннее выявление возможно. Большинство ранних форм - бессимптомны. Обнаружить их можно только целенаправленным обследованием.

Отсюда - обоснование скрининга: «активный поиск» болезни у бессимптомных людей, потому что к моменту появления симптомов болезнь часто уже развилась настолько, что прогноз резко ухудшается.

Почему многие болеют, если скрининг такой эффективный: потому что подавляющее большинство людей его не проходят. По разным оценкам, менее 25% населения РФ проходит какой-либо скрининг колоректального рака в рекомендуемом объёме. Именно это и создаёт «эпидемию поздней диагностики».

02Логика скрининга: почему это работает

Скрининг - исследование бессимптомного человека с целью выявить болезнь на ранней (доклинической) стадии.

Условия эффективного скрининга (все выполняются для колоректального рака)

• Болезнь достаточно распространена, чтобы скрининг был экономически и медицински обоснован.
• Существует ранняя стадия болезни, доступная выявлению. Полипы и ранний рак хорошо видны при колоноскопии, определяются FIT-тестом.
• Раннее выявление реально меняет прогноз. Ранние стадии излечимы; поздние - нет.
• Существуют эффективные методы обследования. Колоноскопия и FIT - с доказанной эффективностью.
• Существует эффективное лечение выявленного рака. Хирургия, химиотерапия, лучевая терапия - работают, особенно на ранних стадиях.

Что даёт скрининг колоректального рака (данные многолетних исследований)

• Снижение заболеваемости - за счёт удаления предраковых полипов, которые могли бы стать раком.
• Снижение смертности - за счёт раннего выявления уже развившихся опухолей.
• По данным крупных международных исследований, регулярный скрининг с колоноскопией снижает риск смерти от колоректального рака на 60–70%.

Это одно из самых доказательно эффективных превентивных вмешательств в современной медицине - сопоставимо с эффектом отказа от курения на смертность от рака лёгких.

Кому не имеет смысла

• Людям в терминальной стадии тяжёлых заболеваний, ожидаемая продолжительность жизни которых меньше срока развития рака (обычно менее 10 лет)
• Возраст 85+ - обычно не рекомендуется скрининг (исключения по индивидуальным факторам)
• При наличии тяжёлых противопоказаний к обследованиям

03Группы риска: кто где

Понимание своей группы риска определяет, когда и как часто проходить скрининг.

Группа среднего риска (стандартный скрининг)

• Возраст 45+ (по актуальным международным рекомендациям)
• Отсутствие семейного анамнеза колоректального рака
• Отсутствие генетических синдромов
• Отсутствие воспалительных заболеваний кишечника
• Отсутствие ранее выявленных полипов

Это подавляющее большинство взрослых людей. Стандартный протокол: колоноскопия с 45 лет каждые 10 лет.

Группа повышенного риска

1. Семейный анамнез.

• Колоректальный рак у родственника первой линии (родители, братья, сёстры, дети)
• Множественные случаи в семье
• Ранние формы у родственников (диагноз до 60 лет)

Тактика: начало скрининга с 40 лет или на 10 лет раньше возраста диагноза у родственника - в зависимости от того, что раньше. Периодичность - каждые 5 лет.

1. Наследственные синдромы.

• Семейный аденоматозный полипоз (FAP) - сотни и тысячи полипов, практически 100% риск рака. Начало наблюдения - в подростковом возрасте, часто с профилактической колэктомией.
• Синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак, HNPCC) - генетически обусловленный высокий риск. Начало скрининга - с 20–25 лет, колоноскопия каждые 1–2 года.
• Синдром MYH-ассоциированного полипоза, синдром Пейтца-Егерса, ювенильный полипоз и др. - специальные протоколы наблюдения.

Обязательное направление к генетику при подозрении.

1. Воспалительные заболевания кишечника.

• Язвенный колит с длительностью более 8–10 лет
• Болезнь Крона толстой кишки с длительностью более 8–10 лет

Тактика: колоноскопия каждые 1–2 года. При обнаружении дисплазии - обсуждение более активной тактики.

1. Ранее выявленные и удалённые полипы.

Периодичность повторных колоноскопий зависит от типа, количества и размера полипов (см. раздел 10).

1. Другие факторы риска:

• Возраст (после 50 лет риск существенно возрастает)
• Мужской пол (чуть более высокий риск)
• Ожирение
• Курение
• Злоупотребление алкоголем
• Малоподвижный образ жизни
• Красное и переработанное мясо в большом количестве
• Сахарный диабет
• Афроамериканское этническое происхождение (в актуальных международных данных)

Эти факторы - модифицируемые (кроме возраста, пола, этничности). Их коррекция снижает риск.

04Возрастные нормы: когда начинать

Актуальные международные рекомендации (по данным 2018–2021 годов и последующим обновлениям):

Пациенты среднего риска

• Начало скрининга - с 45 лет.
• Ранее рекомендация была с 50 лет; в 2018 году Американское онкологическое общество (ACS) снизило возраст до 45, в 2021 году USPSTF (Целевая группа по профилактическим услугам США) подтвердила эту рекомендацию.
• Основание для снижения: рост заболеваемости колоректальным раком у людей 40–50 лет.
• Верхняя граница:
• До 75 лет - рекомендуется всем
• 76–85 лет - индивидуально, по общему состоянию и ожидаемой продолжительности жизни
• После 85 лет - обычно не рекомендуется

Пациенты повышенного риска

• С семейным анамнезом - с 40 лет или на 10 лет раньше возраста родственника
• С генетическими синдромами - специальные протоколы, часто с 15–25 лет
• С воспалительными заболеваниями кишечника - через 8–10 лет от начала болезни

Российская ситуация (важные оговорки)

• Программа диспансеризации в РФ включает анализ кала на скрытую кровь (FIT-тест) как первый уровень скрининга - с 40 лет каждые 2 года
• При положительном FIT - направление на колоноскопию
• Колоноскопия как первичный метод скрининга по ОМС пока не внедрена повсеместно - есть региональные различия
• Многие врачи и клиники ориентируются на международные рекомендации (45+ для колоноскопии, чаще при повышенном риске)
• В платной медицине - возможность полностью следовать международным протоколам

Практический совет: обсудите с врачом вашу личную ситуацию - исходя из возраста, семейного анамнеза, факторов риска - и определите оптимальную индивидуальную схему скрининга.

05Методы скрининга: обзор

Существует несколько доказанно эффективных методов скрининга. У каждого - свои плюсы, минусы, показания и периодичность.

Основные методы

• Колоноскопия - «золотой стандарт», обзор всей толстой кишки, возможность удаления полипов
• FIT-тест (иммунохимический анализ кала на скрытую кровь) - простой, дешёвый, ежегодный
• КТ-колонография (виртуальная колоноскопия) - неинвазивно, но без возможности лечения
• Мультитаргетные ДНК-тесты стула - новое поколение, ограниченная доступность в РФ
• Ректосигмоидоскопия - упрощённая эндоскопия только нижних отделов; ограниченная информативность
• Пальцевое ректальное исследование + аноскопия - не самостоятельный скрининг, но полезное дополнение

Другие методы (упоминаются, но не рекомендованы как первичный скрининг)

• Ирригоскопия - устарела, редко применяется
• Капсульная эндоскопия толстой кишки - ограниченные показания

Что важно: любой метод скрининга лучше, чем никакой скрининг. Если человек боится колоноскопии - FIT-тест намного лучше отсутствия проверки. Задача врача - предложить пациенту метод, который он реально выполнит.

Иерархия эффективности (общая)

• Наиболее чувствительный и радикальный - колоноскопия
• Простой и повторяемый - FIT-тест
• Неинвазивный, но с ограничениями - КТ-колонография
• Инновационный, но пока менее доступный - ДНК-тесты

06Колоноскопия - «золотой стандарт»

Почему золотой стандарт

• Максимальная чувствительность - видит полипы от 5 мм, ранние формы рака, воспалительные изменения
• Единственный метод, позволяющий сразу диагностику и лечение - обнаруженный полип удаляется в тот же сеанс, что предотвращает его развитие в рак
• Возможность биопсии - гистологическое подтверждение любого подозрительного участка
• Обзор всей толстой кишки, включая слепую кишку и, при возможности, терминальный отдел подвздошной кишки

Периодичность

• Стандарт для среднего риска - каждые 10 лет при нормальном результате
• При повышенном риске - 3–5 лет
• При воспалительных заболеваниях кишечника - 1–2 года
• После удаления полипов - 1–5 лет в зависимости от находок

Плюсы

• Максимальная эффективность в снижении заболеваемости и смертности
• Возможность одновременного лечения (полипэктомия)
• Редко нужно повторять при нормальном результате

Минусы

• Инвазивная процедура
• Необходима подготовка (диета + препарат)
• Риск осложнений (0,1–0,5%)
• Требует времени (полдня - день)
• При седации - необходимость сопровождающего

Кто и как проводит

• Врач-эндоскопист или колопроктолог с эндоскопической специализацией
• В условиях специализированного отделения или клиники

Подробно о процедуре - Колоноскопия: полный гид. Подготовка - Как подготовиться к колоноскопии. Седация - Колоноскопия во сне. Расшифровка заключения - Расшифровка заключения колоноскопии.

07FIT-тест (анализ кала на скрытую кровь)

FIT (Fecal Immunochemical Test) - современный иммунохимический метод определения крови в стуле.

Как работает

• Специфические антитела определяют человеческий гемоглобин в кале
• Не реагирует на кровь животных (в отличие от старых гваяковых тестов) - не требует диеты
• Не реагирует на кровь из верхних отделов ЖКТ - специфичен для нижних отделов

Логика применения

• Полипы и опухоли часто микрокровоточат - незаметно для глаз
• Кровь попадает в стул, обнаруживается тестом
• Положительный тест → колоноскопия

Периодичность

• Каждый год (по международным рекомендациям)
• В российской диспансеризации - раз в 2 года

Плюсы

• Неинвазивный
• Простой (собрать образец кала дома, сдать в лабораторию)
• Дешёвый
• Не требует специальной подготовки
• Возможность массового применения

Минусы

• Чувствительность ниже колоноскопии - часть полипов и ранних форм рака не даёт кровотечения и пропускается
• Ежегодное повторение - только систематическое применение эффективно
• Положительный результат в любом случае требует колоноскопии
• Ложноположительные (при геморрое, трещинах и т.д.) и ложноотрицательные (при некровоточащих опухолях) результаты возможны

Как правильно сдавать

• Собрать образец кала в предоставленный контейнер (обычно из нескольких порций одной или трёх последовательных дефекаций - по инструкции конкретного теста)
• Хранить и доставить в лабораторию в соответствии с инструкциями
• Не собирать во время менструации (у женщин) - риск ложноположительного результата
• Не собирать при активном кровотечении из геморроя или трещины - предварительно вылечить

Как интерпретировать результат

• Отрицательный - с большой вероятностью нет активного кровотечения из нижних отделов; продолжить ежегодный скрининг
• Положительный - обязательное направление на колоноскопию; отрицательная колоноскопия при положительном FIT - повод для тщательного обследования (не игнорировать)

Важный принцип: FIT - метод для бессимптомных людей. При наличии симптомов (кровь, боль, изменение стула) FIT не заменяет обследование, а колоноскопия делается напрямую.

08КТ-колонография

КТ-колонография (виртуальная колоноскопия) - компьютерная томография с построением трёхмерной модели толстой кишки.

Как работает

• Кишечник заполняется воздухом или CO₂ через трубку в прямой кишке
• Выполняется КТ живота с высоким разрешением
• Компьютерная обработка создаёт 3D-изображение кишки
• Радиолог оценивает изображение на предмет полипов и опухолей

Периодичность

• Каждые 5 лет при нормальном результате
• При повышенном риске - по индивидуальному плану

Плюсы

• Неинвазивно (не нужен эндоскоп внутри кишки)
• Быстро (10–20 минут)
• Не требует седации
• Хорошо визуализирует полипы 6 мм и больше
• Одновременно оценивает окружающие ткани (полезно при подозрении на распространённый процесс)

Минусы

• Требует такой же подготовки кишечника, как и колоноскопия - этап, которого больше всего боятся пациенты
• Не позволяет ни биопсии, ни удаления полипов - при обнаружении находок всё равно нужна колоноскопия
• Хуже видит плоские полипы и полипы менее 6 мм
• Лучевая нагрузка (небольшая, но есть)
• Может быть некомфортно (введение воздуха)

Показания

• Непереносимость колоноскопии (аллергия на препараты, тяжёлые сопутствующие заболевания)
• Неполная колоноскопия (не удалось осмотреть все отделы)
• Отказ пациента от колоноскопии (как альтернативный вариант - лучше, чем ничего)
• В отдельных клинических ситуациях

Практический аспект: КТ-колонография не решает главной проблемы (нужна та же подготовка), но полезна в специфических случаях.

09ДНК-тесты в стуле

Новое поколение методов скрининга - определение генетических маркеров опухолевых клеток в стуле.

Как работают

• В стуле определяются молекулярные маркеры (специфические мутации ДНК, изменения метилирования)
• В сочетании с иммунохимическим тестом на кровь
• Чувствительность выше, чем у одного FIT

Периодичность: каждые 3 года при нормальном результате.

Плюсы

• Более чувствителен, чем FIT
• Неинвазивный
• Собирается дома

Минусы

• Существенно дороже FIT
• Более высокая частота ложноположительных результатов (при доброкачественных состояниях)
• Положительный результат в любом случае требует колоноскопии
• В России пока не широко доступны; актуальные варианты - обсуждать с врачом

Практический аспект: технология развивается, но пока в РФ ограниченно доступна. Следить за обновлениями.

10Периодичность повторных исследований

После нормальной колоноскопии в скрининге

• Средний риск - через 10 лет
• Повышенный риск (семейный анамнез) - через 5 лет

После удаления полипов - зависит от находок

• 1–2 малых аденомы (< 10 мм, тубулярная гистология, низкодифференцированная дисплазия) - через 5–10 лет
• 3–4 малых аденомы - через 3–5 лет
• 5–10 малых аденом - через 3 года
• Аденома ≥ 10 мм - через 3 года
• Аденома с ворсинчатым компонентом - через 3 года
• Аденома с высокодифференцированной дисплазией - через 3 года
• 10+ аденом за одну колоноскопию - через 1 год, обследование на семейный полипоз
• Крупная (≥ 20 мм) аденома, удалённая по частям - через 6 месяцев для контроля полноты удаления
• Зубчатые полипы - специальные протоколы (обычно 3–5 лет)

После лечения колоректального рака

• Первая контрольная колоноскопия - через 1 год после операции
• Далее - через 3 года
• Затем - каждые 5 лет
• Плюс - регулярные онкологические обследования (КТ, онкомаркёры)

Пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника

• Начало интенсивного скрининга - через 8–10 лет от манифестации болезни
• Периодичность - каждые 1–2 года
• При обнаружении дисплазии - специальный протокол

Пациенты с генетическими синдромами

• Индивидуальные протоколы, значительно чаще стандартных

Изменение группы риска в течение жизни

• Диагноз колоректального рака у родственника - переход в группу повышенного риска
• Обнаружение полипов - переход к более частому наблюдению
• Диагноз воспалительного заболевания - специальный протокол

Подробнее - Расшифровка заключения колоноскопии.

11Ситуация в России: ОМС, диспансеризация, реальность

Что доступно по ОМС

1. Диспансеризация взрослого населения включает скрининг колоректального рака:

• С 40 лет - анализ кала на скрытую кровь (иммунохимический метод, FIT)
• Периодичность - каждые 2 года (для лиц в возрасте от 40 до 64 лет включительно) и ежегодно (для лиц старше 65 лет - по актуальному приказу; уточнять действующую версию)
• При положительном результате - направление на колоноскопию

1. Колоноскопия по ОМС:

• Доступна по показаниям с направлением
• В рамках диспансеризации при положительном FIT
• При наличии симптомов
• Есть очереди - иногда несколько недель или месяцев

1. Специальные квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП):

• Для сложных случаев, специализированных вмешательств
• Для лечения выявленных онкологических заболеваний

Реалии

• Программа скрининга работает, но охват населения ниже, чем в развитых странах
• FIT как первый уровень - доступно, но многие люди не проходят даже это
• Колоноскопия как первичный скрининг (без положительного FIT) в ОМС ограничена
• Многие пациенты старше 45–50 лет ни разу не проходили колоноскопию

Как получить скрининг по ОМС

• Обратиться в поликлинику по месту прикрепления
• Пройти диспансеризацию (право работающих граждан на 1 оплачиваемый выходной для диспансеризации 1 раз в 3 года, для 40+ - раз в год)
• Сдать FIT
• При положительном результате - направление на колоноскопию

В платной медицине

• Возможность следовать международным стандартам (колоноскопия с 45 лет как первичный метод)
• Быстрый доступ к обследованиям
• Возможность выбора клиники, врача, метода

Практический совет: независимо от финансовой ситуации, скрининг доступен. Отсутствие денег на платную колоноскопию - не повод отказаться от FIT по ОМС. Отсутствие времени - не повод откладывать анализ, который сдается за 5 минут.

12«Красные флаги»: когда не ждать скрининга

Скрининг - это у бессимптомных людей. При наличии симптомов обследование проводится вне зависимости от возраста и срока.

При появлении этих симптомов - сразу к врачу, не ждать «планового» возраста

• Кровь в стуле любого характера - Кровь при дефекации
• Изменение характера стула - новый хронический запор, диарея, чередование -, Запор
• Беспричинная потеря веса
• Хроническая слабость, анемия неясного генеза
• Ощущение неполного опорожнения кишечника -
• «Ленточный» тонкий стул
• Хронические боли в животе без установленной причины
• Ночные симптомы - позывы, боль, будящая ото сна

Возрастные особенности

• До 40 лет - не расслабляйтесь. Заболеваемость у молодых растёт.
• 40–45 лет - рассмотреть начало скрининга при малейших факторах риска
• 45+ - начало стандартного скрининга; при симптомах - обследование сразу
• 50+ - обязательный скрининг, при симптомах - срочно

Особое внимание

• При семейном анамнезе - раннее и активное обследование, не откладывать
• При хронических запорах после 45 - обязательная колоноскопия
• При любых сомнениях - лучше пройти обследование, чем гадать

Подробный чек-лист «красных флагов» - Когда срочно к проктологу.

13Мифы и типичные заблуждения

«У меня в семье никто не болел - значит, я в безопасности». Более 70% случаев колоректального рака - у пациентов без семейного анамнеза. Отсутствие болезни у родственников не гарантирует иммунитет. Скрининг рекомендован всем в стандартном возрасте.

«Я слишком молод/молода для рака кишечника». Заболеваемость у людей 20–40 лет растёт во всём мире. При появлении симптомов возраст - не защита.

«У меня нет симптомов - значит, всё в порядке». Опасное заблуждение. Ранние формы колоректального рака бессимптомны - именно поэтому и нужен скрининг. К моменту симптомов болезнь часто уже прогрессировала.

«Колоноскопия - это очень больно». С седацией - практически без ощущений. Без седации - дискомфорт есть, но переносим. Подробнее - Колоноскопия во сне.

«Если бы у меня было что-то серьёзное, я бы это чувствовал». Нет. Главная особенность колоректального рака - молчаливое течение до поздних стадий.

«Один раз сделал колоноскопию - и на всю жизнь». Полипы могут возникать новые. Норма - регулярные повторные обследования по индивидуальному графику.

«FIT-тест ненадёжен». FIT-тест менее чувствителен, чем колоноскопия, но систематическое ежегодное применение даёт хорошую защиту. Не идеал, но лучше отсутствия скрининга.

«У меня и так геморрой - все результаты будут ложными». Геморрой действительно может давать положительный FIT. Но игнорировать положительный результат нельзя - колоноскопия исключит другие причины. Игнорирование скрининга из-за геморроя - распространённая ошибка.

«Если найдут - значит, всё, конец». Наоборот. Раннее обнаружение колоректального рака - почти всегда лечение с хорошим прогнозом. Найти рано - значит, спасти жизнь.

«Скрининг - это дорого». FIT-тест по ОМС - бесплатно. Даже платная колоноскопия - сумма, несравнимая со стоимостью лечения запущенного рака (и, что важнее, с ценой жизни).

«В моём возрасте это уже не имеет значения». До 75 лет - рекомендуется всем. 76–85 - индивидуально по здоровью. Даже в 70 лет обнаружение и удаление раннего рака даёт годы качественной жизни.

«Мне сделают колоноскопию - и найдут что-то, чего у меня нет». Обнаружение - только по объективным находкам, с обязательным гистологическим подтверждением. Ложноположительной диагностики рака практически не бывает.

14Частые вопросы