Расшифровка заключения колоноскопии: что означают термины и находки

01Как устроено заключение

Стандартное заключение колоноскопии имеет несколько разделов.

1. Идентификационные данные:

• ФИО пациента, возраст
• Дата исследования
• ФИО врача
• Использованное оборудование

1. Показания к исследованию:

• Диагностическое обследование по жалобам
• Скрининг
• Динамическое наблюдение
• И т.д.

1. Тип анестезии/седации:

• Без анестезии
• Внутривенная седация
• Общая анестезия

1. Оценка качества подготовки:

• По шкале Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) или другой
• От «плохая» до «отличная»

1. Объём исследования:

• До какого отдела кишечника прошёл прибор
• Полный осмотр (до слепой кишки, часто с осмотром терминального отдела подвздошной кишки) или неполный (с указанием причины)

1. Описание слизистой по отделам:

• Прямая кишка
• Сигмовидная кишка
• Нисходящая ободочная кишка
• Поперечная ободочная кишка
• Восходящая ободочная кишка
• Слепая кишка
• Терминальный отдел подвздошной кишки (при осмотре)

1. Обнаруженные патологические находки:

• Локализация (в каком отделе)
• Размер
• Внешний вид
• Тип по визуальной классификации

1. Проведённые манипуляции:

• Биопсия (сколько кусочков, откуда)
• Полипэктомия
• Гемостаз (остановка кровотечения)
• Другие вмешательства

1. Заключение (клиническая трактовка):

• Ключевой раздел
• Формулировка находок в медицинских терминах
• Обычно 1–5 диагнозов или описательных заключений

1. Рекомендации:

• Динамическое наблюдение
• Сроки повторного исследования
• Необходимость консультаций других специалистов
• Возможные назначения

Часто прикладываются

• Фотографии наиболее значимых находок
• Видеозапись исследования (в некоторых клиниках)
• Направление на гистологическое исследование (если брали биопсию/удаляли полипы)

02Оценка качества подготовки

Ключевая часть заключения, которую пациенты часто игнорируют.

Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) - стандартная шкала оценки в мире. Три сегмента кишки (правая половина, поперечная, левая половина) оцениваются от 0 до 3:

• 0 - не подготовлено, слизистая не видна
• 1 - плохо подготовлено, часть слизистой закрыта
• 2 - удовлетворительно, минимальные загрязнения
• 3 - отлично, слизистая полностью визуализируется

Общая сумма от 0 до 9. Оценка 6+ считается адекватной, 8–9 - идеальной.

Что означают формулировки в заключении

• «Подготовка отличная / хорошая / адекватная» - исследование информативно.
• «Подготовка удовлетворительная» - исследование в целом достоверно, но качество несколько снижено. Обычно достаточно; иногда следующая колоноскопия назначается раньше обычного срока.
• «Подготовка неудовлетворительная / плохая» - часть слизистой не видна, часть находок могла быть пропущена. Часто рекомендуется повторное исследование через 3–6 месяцев с новой подготовкой.
• «Подготовка недостаточная, исследование прекращено» - прибор не удалось провести полностью из-за загрязнения. Обязательное повторение.

Что делать, если подготовка неудовлетворительная

• Не паниковать - плохая подготовка - не приговор, а техническая проблема
• Обязательно обсудить с врачом, нужно ли повторное исследование
• Проанализировать, что пошло не так с подготовкой (см. Как подготовиться к колоноскопии)
• При повторной подготовке уделить особое внимание всем деталям

03Отделы толстой кишки: где что находится

Заключение всегда описывает находки по отделам. Понимание, что где - базовая ориентация в тексте заключения.

Прямая кишка (rectum): нижний отдел (последние 15 см), заканчивается анальным каналом. Здесь чаще всего находят внутренний геморрой, полипы, реже - опухоли.

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum): извитой S-образный отдел выше прямой кишки. Здесь особенно часто находят дивертикулы (правда сигмовидной болезни).

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens): идёт по левой стороне живота сверху вниз.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum): идёт поперёк живота, соединяя нисходящую и восходящую.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens): идёт по правой стороне живота снизу вверх.

Слепая кишка (caecum): «слепой» карман в правом нижнем углу живота, где кишка начинается; сюда впадает подвздошная кишка (тонкий кишечник).

Терминальный отдел подвздошной кишки (terminal ileum): нижний отдел тонкого кишечника; при возможности осматривается для оценки признаков болезни Крона.

Практическое значение: локализация находки в заключении - важная информация, которая:

• Помогает врачу-клиницисту оценить характер поражения (некоторые заболевания преимущественно поражают определённые отделы; например, болезнь Крона - терминальный отдел подвздошной кишки, язвенный колит - прямую и сигмовидную)
• Пригодится при следующих исследованиях (сравнить, как менялись находки)
• Важна при планировании операции (хирург должен знать точную локализацию)

Часто в описании указывается расстояние от ануса: «полип обнаружен в 25 см от ануса» - это, скорее всего, сигмовидная кишка; в 60 см - поперечная и т.д.

04Нормальная картина: что пишут при отсутствии находок

Если находок нет - заключение может выглядеть примерно так

«Осмотр толстой кишки на всём протяжении. Терминальный отдел подвздошной кишки осмотрен. Слизистая розовая, гладкая, блестящая, сосудистый рисунок сохранён. Гаустрация выражена. Патологических образований, признаков воспаления не выявлено. Внутренние геморроидальные узлы вне обострения (или не выявлены).

Заключение: слизистая толстой кишки без патологии. Рекомендовано контрольное исследование через 10 лет.»

Ключевые «нормальные» формулировки

• «Слизистая розовая, гладкая, блестящая» - норма
• «Сосудистый рисунок сохранён / чёткий» - норма (при воспалении сосудистый рисунок становится нечётким или исчезает)
• «Гаустрация выражена» - «гаустры» - это естественные складки толстой кишки; их присутствие норма
• «Патологических образований не выявлено» - нет полипов, опухолей
• «Осмотр до купола слепой кишки» - полный осмотр
• «Илеоцекальный клапан состоятелен» - норма
• «Устья аппендикса визуализируется» - норма, врач нашёл ориентир (устье червеобразного отростка), подтверждающий, что осмотр действительно достиг слепой кишки
• «Тонус кишки сохранён / нормальный» - норма
• «Признаков воспаления нет» - нет активного воспалительного процесса

Такая картина - «отличная новость». Рекомендуется плановое повторное исследование через 10 лет (при среднем риске) или 5 лет (при семейном анамнезе).

05Внутренний геморрой в заключении

Внутренние геморроидальные узлы обнаруживаются очень часто, у большинства взрослых. Формулировки:

• «Внутренние геморроидальные узлы 1 стадии» - увеличенные узлы, не выпадающие
• «Внутренние геморроидальные узлы 2 стадии» - выпадают при натуживании, вправляются самостоятельно
• «Внутренние геморроидальные узлы 3 стадии» - выпадают, требуют вправления рукой
• «Внутренние геморроидальные узлы 4 стадии» - постоянно выпавшие

Могут быть указания на

• «Признаки перенесённого кровотечения / точечная кровоточивость»
• «Слизистая узлов без признаков воспаления»
• «Синюшность узлов» - признак застоя, венозной недостаточности

Что важно: обнаружение внутреннего геморроя во время колоноскопии - часто дополнительная находка, а не основной диагноз. Однако если пациент жалуется на кровь при дефекации - эта находка может быть источником симптомов, и после исключения других причин (полипы, опухоли) назначается лечение геморроя.

Подробнее - в статье Геморрой: полный обзор. Классификация стадий - Стадии геморроя по Голигеру.

06Дивертикулы и дивертикулярная болезнь

Дивертикулы - мешковидные выпячивания стенки толстой кишки, наиболее часто в сигмовидном отделе. Возрастная находка: у людей 60+ встречаются более чем в 50% случаев.

Формулировки

• «Единичные дивертикулы сигмовидной кишки без признаков воспаления» - норма для возраста, специального лечения не требуется, наблюдение
• «Множественные дивертикулы» - дивертикулёз, подробнее ниже
• «Дивертикулярная болезнь» - состояние с симптомами (может быть без воспаления)
• «Дивертикулит» - острое или хроническое воспаление дивертикулов; требует лечения
• «Признаки перенесённого дивертикулита / поствоспалительные изменения» - рубцовые изменения после ранее перенесённого воспаления
• «Осложнённая дивертикулярная болезнь» - с абсцессами, свищами, кровотечением, перфорацией - требует активного лечения

Что важно

• Наличие дивертикулов ≠ болезнь. У большинства людей с дивертикулами симптомов нет.
• Дивертикулы могут быть источником эпизодов кровотечения (иногда обильных)
• При дивертикулах повышен риск развития дивертикулита при определённых обстоятельствах
• Обычно рекомендуется диета с достаточным количеством клетчатки

Дальнейшая тактика

• Бессимптомные дивертикулы - только наблюдение, коррекция питания
• Симптомы (боль, изменение стула) - консультация гастроэнтеролога или колопроктолога
• Дивертикулит - активное лечение, часто в стационаре
• Осложнения - иногда хирургическое лечение

07Полипы: типы и что они значат

Полипы - доброкачественные разрастания слизистой. Обнаруживаются у 15–40% пациентов, в зависимости от возраста и группы риска. Некоторые полипы имеют риск озлокачествления - именно поэтому они удаляются при обнаружении.

По визуальному описанию

• Полип на ножке (педункулярный) - выпячивание, соединённое со слизистой узкой ножкой; форма «гриба». Обычно легко удаляется петлей.
• Полип на широком основании (сессильный) - «холм» на слизистой без явной ножки. Удаление сложнее.
• Плоский полип (плоскоприподнятый) - небольшое возвышение над слизистой; часто трудно заметный, важен опыт эндоскописта.
• Латерально распространяющаяся опухоль (LST) - крупное плоское или узловое разрастание, более сложное для удаления.

По размеру

• До 5 мм - «мелкий», обычно низкий риск
• 6–9 мм - «средний»
• 10 мм и более - «крупный», повышенный риск
• 20 мм и более - крупный, часто требуется расширенное вмешательство

По количеству

• Единичные (1–2)
• Множественные (3+)
• Синдром множественного полипоза (более 10 - вызывает подозрение на семейный полипоз, требует генетического обследования)

Локализация: имеет значение - некоторые типы полипов чаще встречаются в определённых отделах.

Что делают с полипом при обнаружении

• При возможности - удаляют во время колоноскопии (полипэктомия). Это стандарт.
• При крупных или сложных - планируется отдельная процедура удаления (EMR, ESD).
• При подозрении на злокачественность или очень крупных - берётся биопсия для оценки природы, затем планируется тактика (эндоскопическое удаление, хирургическая операция).
• Все удалённые полипы отправляются на гистологическое исследование.

Что важно понять: «нашли полип» - это чаще хорошая новость. Именно этого и ждали от скрининга - обнаружить и удалить полип до того, как он стал опухолью. Полипы не превращаются в рак быстро - этот процесс занимает годы.

Подробнее - в статье Полипы толстой кишки.

08Гистологическое заключение по полипам

Отдельное заключение, приходящее через 5–10 рабочих дней после колоноскопии. Именно оно определяет дальнейшую тактику.

Основные типы полипов

Гиперпластические полипы.

• Наиболее частый тип
• Не имеют потенциала озлокачествления (при типичной локализации в прямой и сигмовидной кишке)
• Не требуют активного наблюдения
• В правой половине кишки - иногда переосмысливаются как зубчатые аденомы (см. ниже)

Аденомы (аденоматозные полипы).

• Доброкачественные опухоли с потенциалом малигнизации
• 3 гистологических типа: тубулярная, тубулярно-ворсинчатая, ворсинчатая
• Тубулярная аденома - наименьший риск малигнизации
• Тубулярно-ворсинчатая - промежуточный риск
• Ворсинчатая - высокий риск
• Требуют удаления при обнаружении и последующего наблюдения

Зубчатые полипы (serrated polyps).

• Отдельная группа, ранее часто принимаемая за гиперпластические
• Разные подтипы: обычные зубчатые аденомы, зубчатые аденомы «на широком основании», традиционные зубчатые аденомы
• Могут озлокачествляться, требуют удаления
• Особенно важны при обнаружении в правой половине кишки

Аденома с дисплазией. Дисплазия - степень «атипии» клеток, признак прогрессирования к опухоли:

• Низкодифференцированная (low-grade) дисплазия - умеренная атипия
• Высокодифференцированная (high-grade) дисплазия - выраженная атипия, «предраковое» состояние
• Внутрислизистый рак - самая начальная форма злокачественного процесса, без прорастания подслизистой

Воспалительные полипы.

• Не связаны с опухолевым процессом
• Часто при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)

Гамартомные полипы.

• Наследственные (при отдельных синдромах - Пейтца-Егерса, ювенильном полипозе)
• Обычно у детей и молодых пациентов

Что делает гистолог, что попадает в заключение

• Тип полипа
• Наличие дисплазии и её степень
• Полнота удаления (края резекции - «чистые» или «с элементами полипа»)
• Дополнительные находки

После получения гистологии врач

• Уточняет диагноз
• Определяет частоту повторных исследований (см. Как часто повторять)
• При необходимости - направляет к смежным специалистам (онколог, генетик)

Ключевой принцип: дальнейшая тактика после полипэктомии определяется не только визуальными, но и гистологическими данными. Ждите гистологического заключения перед строительством долгосрочных планов.

09Воспалительные изменения

Различные признаки воспаления - от локальных до диффузных изменений слизистой.

Формулировки

• «Гиперемия слизистой» - покраснение (усиленный сосудистый рисунок, воспаление)
• «Отёк слизистой» - утолщение, «набухшая» слизистая
• «Эрозии» - поверхностные дефекты слизистой без глубокого повреждения
• «Язвы» - глубокие дефекты, доходящие до подслизистого слоя
• «Афтозные язвы» - мелкие поверхностные язвы; характерны для болезни Крона
• «Псевдополипы» - участки нормальной слизистой между зонами изъязвления; характерны для хронического воспаления
• «Стриктуры воспалительной природы» - сужения после длительного воспаления
• «Кровоточивость контактная» - слизистая кровоточит при малейшем прикосновении прибора
• «Гранулярность слизистой» - «зернистый» вид слизистой; признак хронического воспаления

Возможные диагнозы

• «Признаки хронического неспецифического колита» - общая формулировка, требует уточнения
• «Язвенный колит» - типичная картина: диффузное воспаление начиная с прямой кишки, «зернистость», контактная кровоточивость, псевдополипы
• «Болезнь Крона» - «сегментарное» поражение (участки воспаления чередуются со здоровой слизистой), афтозные язвы, стриктуры, часто затрагивает подвздошную кишку
• «Микроскопический колит» - визуально слизистая нормальная, диагноз ставится по биопсии
• «Инфекционный колит» - при инфекционных заболеваниях
• «Ишемический колит» - при нарушении кровоснабжения
• «Лучевой колит» - после лучевой терапии органов малого таза
• «Медикаментозный колит» - некоторые препараты вызывают воспаление
• «Дивертикулит» - воспаление дивертикулов

Обязательно берётся биопсия для уточнения диагноза - большинство типов колита различаются именно гистологически.

Что важно: обнаружение воспалительных изменений всегда требует уточнения диагноза (какой тип колита) и назначения соответствующего лечения. Это - компетенция гастроэнтеролога, при осложнениях - колопроктолога.

10Ангиодисплазии и сосудистые изменения

Ангиодисплазии - сосудистые аномалии, «звёздчатые» образования на слизистой из расширенных капилляров. Причина части случаев желудочно-кишечных кровотечений, особенно у пожилых.

Формулировки

• «Единичная ангиодисплазия» - небольшой сосудистый узелок
• «Множественные ангиодисплазии» - характерно для отдельных заболеваний (наследственная геморрагическая телеангиэктазия - синдром Ослера-Рандю-Вебера)
• «Активное кровотечение из ангиодисплазии» - экстренная ситуация, требует эндоскопической остановки

Другие сосудистые изменения

• «Варикозное расширение вен» (в толстой кишке - очень редко, чаще в пищеводе, желудке - при циррозе печени)
• «Гемангиома» - доброкачественное сосудистое образование
• «Телеангиэктазии» - расширенные капилляры

Тактика

• Единичная бессимптомная ангиодисплазия - обычно наблюдение
• Активное кровотечение или крупные образования - эндоскопическое лечение (аргоноплазменная коагуляция, клипирование)

11Опухолевые находки

Наиболее тревожная категория. Ключевой принцип: визуально нельзя однозначно поставить диагноз злокачественной опухоли - окончательное заключение делает гистолог.

Возможные визуальные формулировки

• «Экзофитное образование» - «выпячивающееся» образование
• «Эндофитное образование» - «растущее внутрь» стенки
• «Инфильтративное поражение» - прорастающее в стенку
• «Стенозирующее образование» - сужающее просвет
• «Кровоточащее образование» - с признаками кровотечения
• «Образование с признаками распада / некроза» - с очагами некроза
• «Циркулярное образование» - по всей окружности кишки
• «Полиповидное образование» - образование в виде крупного полипа

Классификации визуальной оценки

• Классификация Париж (Paris) - стандарт для стадирования эпителиальных образований желудочно-кишечного тракта по внешнему виду
• Классификация NICE - для оценки типа образований по сосудистому рисунку при NBI
• Классификация Kudo (pit pattern) - по рисунку крипт

Гистологические возможные заключения

• «Аденокарцинома» - злокачественная опухоль железистого эпителия (наиболее частая форма колоректального рака)
• «Плоскоклеточный рак» - реже, чаще в анальном канале
• «Нейроэндокринная опухоль» (карциноид) - отдельная группа
• «Меланома» - редко, но возможна в анальном канале
• «Лимфома» - редко
• «Метастаз злокачественной опухоли из другого органа» - редко

Дополнительно указываются

• Дифференцировка (высоко-, умеренно-, низкодифференцированная)
• Наличие сосудистой, периневральной инвазии
• Стадия (при возможности определить по эндоскопической биопсии)

Что важно понимать

• Визуальное подозрение на опухоль во время колоноскопии - не финальный диагноз
• Всегда берётся биопсия
• Дальнейшая тактика - с онкологом (онкопроктологом)
• Необходимы дополнительные обследования: КТ, МРТ, УЗИ, специфические маркеры

Психологически: обнаружение опухоли - тяжёлая новость, но не «приговор». Современная онкология эффективно лечит колоректальный рак особенно при ранней диагностике - именно то, для чего проводится скрининг. Не откладывайте следующие шаги, не паникуйте - идите к онкологу.

12Стриктуры, стенозы, спайки

Стриктура/стеноз - сужение просвета кишки. Может быть

• «Воспалительная стриктура» - после длительного воспалительного процесса
• «Постоперационная стриктура» - после хирургических вмешательств
• «Опухолевая стриктура» - из-за сдавления или прорастания опухоли
• «Дивертикулярная стриктура» - после перенесённого дивертикулита
• «Ишемическая стриктура» - после нарушения кровоснабжения
• «Радиационная (лучевая) стриктура» - после лучевой терапии

Формулировки в заключении

• «Стеноз просвета кишки на N см в отделе X»
• «Проходимость сохранена / затруднена / отсутствует»
• «Прибор проведён / не удалось провести за стриктуру»

Тактика

• Опухолевая природа - обязательное исключение (биопсия, дополнительные обследования)
• Доброкачественные стриктуры - иногда баллонная дилатация, стентирование, хирургия
• При неполной проходимости - назначение других методов обследования выше стриктуры (КТ-колонография, при необходимости)

Спайки после операций

• Могут затруднять продвижение прибора
• Не считаются самостоятельным заболеванием
• Обычно упоминаются как техническая особенность

13Другие часто встречающиеся термины

Лимфофолликулярная гиперплазия. Скопления лимфоидной ткани в слизистой; часто. У молодых пациентов может быть нормой; у взрослых - иногда реакция на инфекцию или воспаление. Обычно не требует лечения.

Меланоз толстой кишки. Тёмная пигментация слизистой из-за длительного приёма стимулирующих слабительных (сенна, крушина). Сама по себе не опасна, но сигнал о неправильном использовании слабительных. Может маскировать полипы.

Липомы. Доброкачественные жировые образования подслизистого слоя. Обычно бессимптомные, лечения не требуют. Крупные - иногда удаляют.

Полипоидные образования подслизистого слоя. Образования не из слизистой, а из более глубоких слоёв (мышечного, подслизистого). Часто требуют дополнительной диагностики (эндоУЗИ) для уточнения природы.

Илеоцекальный клапан. Клапан между тонким и толстым кишечником. В заключении может упоминаться как «состоятельный / несостоятельный» (тонус в норме / снижен).

Пневмоколоноскопия / инсуффляция. Не патология, а метод - накачивание кишки воздухом или углекислым газом для расширения. Просто описание метода.

Гаустры. Естественные складки толстой кишки. «Сохранена / выражена / сглажена / отсутствует» - характеристика тонуса и признак некоторых заболеваний.

Тонус кишки

• «Сохранён / нормальный» - норма
• «Атонический / сниженный» - при хронических запорах, приёме слабительных, нейрогенных расстройствах
• «Спастический / повышенный» - при синдроме раздражённого кишечника, стрессе

Слизь в просвете

• «Умеренное количество слизи» - часто вариант нормы или недостаточная подготовка
• «Обильная слизь с примесью гноя» - воспаление

14Куда идти с заключением

После получения заключения (и, при наличии, гистологии) - обязательный шаг обсуждение с врачом. С каким именно - зависит от находок:

К врачу, направившему на исследование - стандартный маршрут. Он знает вашу клиническую картину, направил на колоноскопию по конкретному вопросу.

К колопроктологу - если находки касаются структур толстой кишки и анального канала: геморрой, полипы, дивертикулы, стриктуры, рекомендации по хирургическому лечению. Как выбрать врача - Как выбрать проктолога.

К гастроэнтерологу - при находках воспалительных заболеваний кишечника, функциональных расстройств, диагностических вопросах.

К онкологу (онкопроктологу) - при подозрении на опухоль или подтверждённой аденокарциноме.

К генетику - при подозрении на семейный полипоз, синдром Линча, другие наследственные синдромы.

В стационар - при обнаружении состояний, требующих экстренного или планового хирургического лечения.

Что взять на консультацию

• Заключение колоноскопии
• Гистологические заключения (если пришли)
• Фотографии (при наличии)
• Диск с видеозаписью (при наличии)
• Направления, предыдущие обследования
• Список вопросов

Что стоит уточнить у врача

• Что означают конкретные находки в вашем случае
• Есть ли риск для жизни / здоровья
• Что делать дальше (обследования, лечение, наблюдение)
• Когда следующая колоноскопия
• Какие меры образа жизни имеют значение
• Что делать при появлении симптомов

Не стесняйтесь спрашивать. Заключение колоноскопии - документ, влияющий на ваше здоровье на годы вперёд; вы имеете право понимать его.

15Частые вопросы