Стадии геморроя по классификации Голигера: как определяют и что это значит для лечения

01Что оценивает классификация Голигера

Классификация Голигера оценивает один параметр - поведение внутренних геморроидальных узлов при натуживании и после его прекращения. Именно этот параметр наиболее объективен, воспроизводим и клинически значим: он показывает, насколько ослаб фиксирующий аппарат геморроидальных структур и насколько выражено смещение узлов вниз.

Другие характеристики (размер узлов, интенсивность кровотечения, наличие болевого синдрома) в классификацию Голигера не входят - они оцениваются отдельно и учитываются при планировании лечения, но не участвуют в стадировании как таковом.

Что классификация не оценивает

• Наружные геморроидальные узлы
• Наличие тромбозов
• Анальные бахромки
• Кровоточивость (частоту и объём)
• Индивидуальный болевой синдром
• Сопутствующие заболевания (трещины, свищи)

Эти параметры оцениваются в комплексе, но выделяются как отдельные диагностические характеристики. Именно поэтому диагноз в клинической практике редко звучит как просто «геморрой 2 стадии» - чаще: «комбинированный геморрой 2 стадии с наружными узлами и анальными бахромками», или «внутренний геморрой 3 стадии с рецидивирующими кровотечениями».

Также важно понимать: классификация Голигера применяется к внутреннему компоненту геморроя. Наружный геморрой имеет собственную клиническую характеристику: наличие узлов, их размер, консистенцию, признаки перенесённых тромбозов. О видах геморроя - в статье Геморрой: полный обзор.

02Стадии подробно: 4 варианта

1 стадия.

Ключевой признак: внутренние геморроидальные узлы увеличены, но не выпадают ни при натуживании, ни при дефекации.

Что видит врач: при аноскопии - увеличенные узлы, обычно на «3, 7 и 11 часах» условного циферблата (при положении пациента на спине), гиперемированные, иногда с признаками кровоточивости. При натуживании они могут набухать, «выбухать» в просвет анального канала, но не выходят за его пределы.

Что чувствует пациент

• Периодические кровотечения - от следов на бумаге до заметного окрашивания стула
• Дискомфорт при дефекации
• Иногда - ощущение зуда, дискомфорта
• Выпадения нет
• Наружно область выглядит нормально

Основной клинический симптом первой стадии - кровотечение. Именно на этой стадии часто впервые фиксируется симптом, из-за которого пациент обращается к врачу.

2 стадия.

Ключевой признак: узлы выпадают из анального канала при натуживании (при дефекации, физической нагрузке), но самостоятельно вправляются обратно после прекращения натуживания.

Что видит врач: при просьбе к пациенту потужиться внутренние узлы выпадают за пределы анального канала, но после расслабления втягиваются самостоятельно. Пациент часто замечает этот процесс сам - «что-то вылезает, потом само уходит».

Что чувствует пациент

• Ощущение выпадения при дефекации, при физической нагрузке
• Ощущение инородного тела, «мешает» - временное
• Кровотечения (обычно более выраженные, чем на 1 стадии)
• Дискомфорт, зуд
• Возможно чувство неполного опорожнения

Часто именно на 2 стадии пациенты впервые описывают «геморроидальные узлы» - они становятся тактильно ощутимыми, видимыми в момент дефекации, вызывают уже не только кровотечение, но и другие проявления.

3 стадия.

Ключевой признак: узлы выпадают при натуживании и не вправляются самостоятельно - пациенту приходится вправлять их рукой.

Что видит врач: внутренние узлы, выпавшие в просвет и за пределы анального канала, часто увеличенные, отёчные. Пациент показывает, как он вправляет их пальцем.

Что чувствует пациент

• Регулярное выпадение узлов, требующее ручного вправления
• Постоянный дискомфорт, ощущение неполного опорожнения
• Регулярные кровотечения
• Слизистые выделения (узлы находятся в открытом состоянии, слизистая продуцирует секрет)
• Раздражение кожи вокруг ануса из-за слизи
• Зуд, жжение
• Ограничения в физической активности - тяжёлая нагрузка провоцирует выпадение
• Периодические тромбозы, ущемления

3 стадия - переломная: качество жизни существенно ухудшается, консервативное лечение обычно недостаточно, требуется активная тактика.

4 стадия.

Ключевой признак: узлы постоянно находятся за пределами анального канала, вправление невозможно.

Что видит врач: конгломерат тканей за пределами анального канала - внутренние и часто наружные узлы, часто с признаками хронического воспаления, тромбозов, рубцовых изменений. При попытке вправления - узлы моментально возвращаются в выпавшее положение.

Что чувствует пациент

• Постоянное ощущение выпавших узлов вне анального канала
• Постоянные выделения слизи, мацерация кожи
• Часто - хроническая анемия из-за длительных мелких кровотечений
• Периодические острые эпизоды с интенсивной болью (тромбозы, ущемления)
• Возможные нарушения функции удержания (частичное недержание газов, слизи)
• Существенное ограничение образа жизни
• Психосоциальные последствия

На 4 стадии почти всегда показано хирургическое лечение - консервативные методы не позволяют вернуть узлы в исходное положение.

03Как врач определяет стадию

Определение стадии - клиническая процедура, не требующая специальных приборов или лабораторных тестов. Точность оценки во многом зависит от опыта врача.

Пошагово

1. Сбор анамнеза. Врач расспрашивает: когда впервые появилось выпадение, вправляется ли самостоятельно или нужна помощь рукой, выпадают ли узлы вне дефекации. Ответы пациента дают предварительную оценку.
2. Наружный осмотр. Оценка наружных узлов, бахромок, состояния кожи. Уже на этом этапе можно заподозрить 3–4 стадию: при 4 стадии выпавшие узлы видны без всяких проб.
3. Пальцевое ректальное исследование. Врач ощупывает стенки анального канала, оценивает тонус сфинктера, наличие плотных или воспалённых участков.
4. Аноскопия. Осмотр внутренних узлов с помощью аноскопа. Визуализация положения, размера, состояния слизистой над узлами.
5. Проба с натуживанием. Ключевой момент определения стадии. Врач просит пациента потужиться (как при дефекации). Оценивается:

• Не выходят ли узлы за пределы анального канала (1 стадия)
• Выходят и самостоятельно возвращаются (2 стадия)
• Выходят и требуют вправления рукой (3 стадия)
• Постоянно выпавшие, не вправимые (4 стадия)

При невозможности провести пробу в кабинете (стеснение, физиологическая сложность) - врач может попросить пациента описать своими словами, что происходит при дефекации, и уточнить: справляется ли пациент с вправлением самостоятельно.

1. Оценка сопутствующих характеристик:

• Наружный компонент - есть ли, размер
• Наличие бахромок
• Признаки тромбоза (свежего или перенесённого)
• Кровоточивость
• Сопутствующие заболевания (трещины, кондиломы и т.д.)

Итоговое заключение: формулируется полный клинический диагноз с указанием стадии, вида геморроя и сопутствующих особенностей.

Как проходит первичный приём - Первый визит к проктологу.

04Стадия и выбор метода лечения

Стадия - основной, но не единственный фактор выбора метода лечения. Учитываются также: возраст, общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний, характер симптомов, предпочтения пациента, опыт хирурга и оснащение клиники.

1 стадия

• Основа - консервативная терапия и модификация образа жизни Консервативное лечение геморроя
• При недостаточной эффективности или регулярных кровотечениях - малоинвазивные методики Малоинвазивные методы: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция
• Хирургия - не применяется

2 стадия

• Консервативное лечение - как основа, но обычно недостаточно как единственный подход
• Малоинвазивные методы - «золотой стандарт»: лигирование латексными кольцами, лазерная деструкция (LHP), склеротерапия, HAL-RAR при выпадении
• Классическая хирургия - обычно не показана

3 стадия

• Малоинвазивные методы - возможны, но эффективность ниже, чем при 2 стадии
• Часто выбор - комбинированные подходы: лигирование + лазер, HAL-RAR с мукопексией
• Хирургическое лечение Хирургическое лечение геморроя - рассматривается при неэффективности малоинвазивных методов, при выраженном наружном компоненте, при рецидивах
• Часто требуется несколько сеансов (для лигирования)

4 стадия

• Консервативное лечение - только как подготовка к операции
• Малоинвазивные методы - обычно неэффективны
• Хирургическое лечение - метод выбора: геморроидэктомия по Миллигану-Моргану, операция Лонго, лазерная субмукозная геморроидэктомия
• При комбинированной форме - сочетание методов

Резюме соответствия стадии и методов представлено ниже в виде обобщённой схемы; конкретный выбор всегда индивидуален и обсуждается с колопроктологом.

Как выбрать метод лечения - обсуждается индивидуально с врачом. Что важно спросить у врача - в статье Как выбрать проктолога.

05Ограничения классификации

Классификация Голигера - хорошая, простая и воспроизводимая, но она не идеальна. Основные ограничения:

1. Оценивает только внутренний компонент. При выраженном наружном геморрое, крупных бахромках, циркулярной форме - стадия по Голигеру может быть 1–2, но клиническая картина требует активного лечения. Именно поэтому в реальной практике врач учитывает не только «цифру стадии», но и полную клиническую картину.
2. Не учитывает частоту и объём кровотечений. Пациент с 1 стадией и регулярными обильными кровотечениями с развитием анемии может требовать более активной тактики, чем пациент с 3 стадией и минимальной кровоточивостью.
3. Не учитывает тяжесть индивидуальных симптомов. Одна и та же 2 стадия у разных пациентов может проявляться совершенно по-разному - от минимального дискомфорта до существенного нарушения качества жизни.
4. Возможен переход между стадиями. Стадии - не «этапы, через которые все проходят». У некоторых пациентов заболевание десятилетиями остаётся на 1–2 стадии, у других быстро прогрессирует до 3–4. Регресс без лечения - практически не происходит.
5. Оценка может быть субъективной. Один врач может оценить как 2 стадию с крупными узлами, другой - как 3 стадию, если узел не полностью вправляется. Именно поэтому важна воспроизводимая методика осмотра.
6. Не включает функциональную оценку. Классификация не оценивает состояние сфинктерного аппарата, тонус, континенцию - параметры, важные для планирования сложных вмешательств.

Из-за этих ограничений в последние годы появляются дополнительные шкалы (шкала Sodergren, PROMs - Patient-Reported Outcome Measures), оценивающие качество жизни, но они пока не заменяют классификацию Голигера как основной инструмент стадирования.

06Что важно знать пациенту

1. Стадию должен определять врач при осмотре. Установка стадии «по интернету» или самостоятельно - неточна и часто ошибочна. Разные заболевания могут маскироваться под разные стадии геморроя.
2. Стадия не «приговор». Даже 3–4 стадия успешно лечится современными методами с хорошим прогнозом. При этом на 1–2 стадии часто можно обойтись без операций и госпитализации.
3. Стадия может меняться. При отсутствии лечения и продолжении провоцирующих факторов - обычно прогрессирует. При активном лечении и модификации образа жизни - стабилизируется, симптомы уходят.
4. Стадия - не единственное, что решает. Врач учитывает всю картину: наружный компонент, тромбозы, бахромки, кровотечения, сопутствующие заболевания. Одинаковые стадии у разных пациентов могут требовать разного подхода.
5. Первое обращение - важнее, чем стадия. Раннее обращение (на 1–2 стадии) даёт больше вариантов лечения, короче восстановление, меньше рисков. Затягивание до 3–4 стадии сужает выбор методов.
6. Стадия - не оценка «правильности» вашего поведения. Наличие 3–4 стадии - не значит, что «пациент виноват». Часто это следствие сочетания генетических, физиологических и образа жизни факторов, некоторые из которых пациент вообще не мог контролировать (например, беременность, наследственная слабость соединительной ткани).

07Частые вопросы