Хирургическое лечение геморроя: когда без операции не обойтись и как проходит

01Когда показана классическая хирургия

Показания к хирургическому лечению определяются несколькими факторами.

Абсолютные показания

• 4 стадия геморроя - с постоянно выпавшими узлами, невправимыми
• Циркулярный геморрой - увеличение узлов практически по всей окружности анального канала
• Гигантские геморроидальные узлы - размером, при котором малоинвазивные методы неэффективны
• Рецидивирующие обильные кровотечения с развитием анемии, не купируемые консервативными методами
• Рецидивирующие тромбозы внутренних узлов
• Ущемление узлов с некрозом
• Неэффективность малоинвазивных методов - если несколько сеансов не дали результата

Относительные показания

• 3 стадия с крупными узлами и выраженным наружным компонентом
• Сочетание с крупными бахромками
• Значительное снижение качества жизни при неэффективности других методов
• Профессиональные факторы - если пациент часто путешествует, работает вахтовым методом, для него важно радикальное решение за один этап
• Предпочтение пациента после обсуждения альтернатив

Противопоказания к плановой хирургии

• Острые воспалительные процессы (парапроктит, острый тромбоз с выраженным воспалением) - требуют предварительного купирования
• Декомпенсированные сопутствующие заболевания (тяжёлые формы сердечной недостаточности, некомпенсированный диабет и т.д.)
• Беременность - плановые вмешательства откладываются на послеродовой период
• Приём антикоагулянтов - требует коррекции с кардиологом
• Онкологические заболевания в активной фазе

02Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану (открытая)

Классическая операция, «золотой стандарт» тяжёлых форм геморроя, применяется с 1930-х годов. Многократно модифицирована, сегодня существует в различных вариантах, но принцип остался прежним.

Принцип метода: хирургическое иссечение геморроидальных узлов с оставлением раневых поверхностей открытыми для заживления вторичным натяжением.

Ход операции

• Пациент - в положении на животе или на спине с разведёнными ногами
• Анестезия - спинальная или общая
• Через анальный канал открывается доступ к узлам
• Каждый узел (обычно 3 основных - на «3, 7 и 11 часах») последовательно захватывается зажимом
• Основание узла прошивается и лигируется (перевязывается) - либо кетгутовыми, либо синтетическими нитями
• Узел иссекается
• Между иссечёнными участками остаются полоски кожи и слизистой («мостики Миллигана») - важно для предотвращения стеноза
• Раневые поверхности остаются открытыми - заживают самостоятельно за 4–8 недель

Показания

• 3–4 стадия геморроя
• Циркулярный геморрой
• Крупные узлы
• Комбинированные формы с выраженным наружным компонентом

Преимущества

• Максимальная радикальность - полное удаление изменённых узлов
• Низкая частота рецидивов (5–10%)
• Отработанная методика, доступная в большинстве стационаров
• Не требует специального оборудования
• «Золотой стандарт», с которым сравнивают все новые методики

Недостатки

• Выраженный болевой синдром в первые 5–10 дней
• Длительное восстановление - 4–8 недель полного заживления
• Возможные осложнения (кровотечение, задержка мочи, стеноз при неправильной технике)
• Длительный больничный

Реабилитация

• Стационар - 3–7 дней
• Домашнее восстановление - 3–4 недели
• Возвращение к работе - 2–4 недели (в зависимости от характера труда)
• Возвращение к физическим нагрузкам - 4–6 недель
• Полное заживление - 6–8 недель

03Геморроидэктомия по Фергюсону (закрытая)

Модификация классической операции, разработанная американским хирургом Фергюсоном в 1950-х годах. Отличие - раневые поверхности ушиваются рассасывающимися швами (не оставляются открытыми).

Принцип: ход операции аналогичен операции Миллигана-Моргана, но после иссечения узлов раны ушиваются.

Преимущества

• Более быстрое заживление за счёт первичного натяжения
• Несколько менее выраженный болевой синдром
• Возможен более быстрый возврат к работе

Недостатки

• Технически несколько сложнее
• Возможно расхождение швов (при инфицировании, натуживании)
• В остальном - риски аналогичны Миллигану-Моргану

Показания: те же, что и для открытой операции. Выбор между открытой и закрытой геморроидэктомией - предпочтения хирурга и особенности клинической картины.

04Операция Лонго (степлерная геморроидопексия)

Революционная методика, разработанная итальянским хирургом Лонго в 1990-х. Принципиально другой подход - не удаление узлов, а восстановление их положения.

Принцип метода: циркулярное иссечение полоски слизистой прямой кишки над геморроидальными узлами с одновременным подтягиванием сплетений в анатомическое положение. Используется специальный циркулярный степлер, накладывающий скрепочный шов.

Ход операции

• Пациент - в положении для литотомии
• Анестезия - спинальная или общая
• В прямую кишку вводится специальный расширитель
• Накладывается кисетный шов на слизистой
• Через степлер иссекается кольцо слизистой шириной 1–2 см вместе с частью сплетений
• Одновременно накладывается скрепочный шов, восстанавливающий целостность
• Геморроидальные структуры возвращаются в анатомическое положение

Показания

• 3–4 стадия внутреннего геморроя с выпадением
• Циркулярный геморрой
• Не показана при выраженном наружном компоненте - не работает с наружными узлами

Преимущества

• Значительно менее болезненная послеоперационная реабилитация
• Быстрое возвращение к работе - 1–2 недели
• Отсутствие обширных раневых поверхностей
• Сохранение анатомии анального канала

Недостатки

• Не устраняет наружный компонент
• Не подходит при выраженных бахромках
• Специфические осложнения - стеноз, повреждение сфинктера, ректовагинальный свищ (редко у женщин)
• Требуется специальное оборудование (степлер)
• Стоимость выше классической операции
• Возможные рецидивы 5–15%

Реабилитация

• Стационар - 1–3 дня
• Возвращение к работе - 1–2 недели
• Полное восстановление - 3–4 недели

05Лазерная субмукозная геморроидэктомия

Гибридная методика, сочетающая принципы классической хирургии с использованием лазерной энергии.

Принцип: иссечение узлов проводится с использованием лазерного скальпеля вместо традиционного электрокоагулятора или ножниц. Лазер одновременно рассекает ткани и коагулирует сосуды, обеспечивая более щадящее и менее травматичное вмешательство.

Показания

• 3–4 стадия геморроя
• Как альтернатива классической геморроидэктомии

Преимущества

• Меньшая кровопотеря во время операции
• Более чёткая линия иссечения
• Менее выраженный болевой синдром, чем при классической операции
• Более быстрое заживление
• Хороший косметический результат

Недостатки

• Требует лазерного оборудования
• Требует обученного специалиста
• Стоимость выше классической операции

Отличие от LHP (лазерной деструкции): LHP - это малоинвазивная методика без иссечения узлов; лазерная субмукозная геморроидэктомия - полноценная операция с иссечением, но с использованием лазера как инструмента. Разные показания, разная радикальность.

06Сравнительная таблица операций

Данные усреднённые, конкретные показатели зависят от опыта хирурга и особенностей случая.

07Как выбрать метод

Выбор операции - совместное решение хирурга и пациента. Основные факторы

По анатомии

• Изолированный внутренний геморрой без наружного компонента - операция Лонго или лазерная субмукозная
• Комбинированный геморрой с выраженным наружным компонентом - Миллиган-Морган или Фергюсон
• Циркулярный геморрой - Лонго или классическая с модификациями

По приоритетам пациента

• Максимальная радикальность важнее скорости восстановления - Миллиган-Морган
• Быстрое возвращение к работе важнее - Лонго или лазерная субмукозная
• Ограниченный бюджет - классическая геморроидэктомия по ОМС в стационаре
• Возможность премиальной операции - Лонго, лазерная субмукозная

По оснащению клиники и опыту хирурга

• Не все клиники имеют оборудование для степлерной или лазерной хирургии
• Опыт хирурга по конкретной методике - ключевой фактор успеха
• Важнее опытный хирург с классической методикой, чем неопытный с современной

Что важно обсудить с хирургом

• Обоснование выбора именно этого метода в вашем случае
• Альтернативы
• Ожидаемая длительность операции
• Тип анестезии
• Длительность стационара
• Реалистичный срок восстановления (не идеальный, а средний)
• Возможные осложнения
• Опыт врача по конкретной методике (сколько операций сделано)
• Что делать при осложнениях после выписки
• Схема послеоперационного ведения

Подробнее о выборе врача - Как выбрать проктолога.

08Подготовка к операции

За 1–2 недели до операции

• Консультация анестезиолога с оценкой рисков
• Обследование по стандартному предоперационному протоколу:
• Общий и биохимический анализ крови
• Коагулограмма
• Группа крови, резус-фактор
• Инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис)
• Общий анализ мочи
• ЭКГ
• Флюорография / рентген органов грудной клетки
• Консультация терапевта
• При необходимости - специалисты по сопутствующей патологии (кардиолог, эндокринолог)
• Коррекция сопутствующих заболеваний
• Отмена или коррекция антикоагулянтов, антиагрегантов, некоторых других препаратов - только по согласованию с назначившим врачом
• Отказ от курения - по возможности, минимум за 2 недели
• Ограничение алкоголя

За 1–2 дня до операции

• Лёгкая диета, исключение продуктов, вызывающих газообразование
• Обильное питьё
• При некоторых операциях (Лонго) - специальная кишечная подготовка

Накануне операции

• Госпитализация (обычно вечером или утром в день операции)
• Опрос анестезиолога, подписание согласия
• Кишечная подготовка (обычно очистительная клизма вечером и утром)
• Ужин лёгкий, после 22:00 - не есть, не пить (при плановом времени операции утром)

Утром операции

• Не есть, не пить
• Гигиенические процедуры
• Компрессионное бельё (при показаниях - профилактика тромбозов)
• Транспортировка в операционную

09День операции

Что происходит

Предоперационная подготовка - 30–60 минут. Пациента укладывают на каталку, устанавливают внутривенный катетер, подключают мониторы.

Анестезия - в зависимости от типа

• Спинальная - укол в спину, обезболивает от пояса вниз, пациент в сознании
• Общий наркоз - пациент засыпает
• Комбинированная - общий + местное дополнительное обезболивание

Собственно операция - 30–90 минут.

Пробуждение и наблюдение в палате пробуждения - 1–2 часа.

Перевод в палату отделения - под наблюдение медперсонала.

Первые часы после операции

• Постельный режим первые 4–6 часов
• Обильное питьё (после разрешения)
• Внутривенное обезболивание
• Мониторинг состояния

10Восстановление после операции

Стационар (1–7 дней в зависимости от метода)

• Ежедневные перевязки
• Обезболивание - регулярное
• Диета - постепенное расширение
• Профилактика запора
• Ходьба - со следующего дня
• Гигиенические процедуры (подмывание, сидячие ванночки после разрешения)

Первые 2 недели дома

• Продолжение перевязок (частота - по назначению)
• Обезболивание - по потребности
• Диета с клетчаткой и обильным питьём - критически важно для мягкого стула
• Мягкие слабительные (при необходимости, по назначению врача)
• Тёплые сидячие ванночки 2–3 раза в день
• Ограничение физической активности
• Работа на дому возможна

Первые дефекации - самый сложный этап при классической геморроидэктомии

• Первый стул - обычно на 2–3 день
• Может быть болезненным
• Обильное питьё и мягкая пища - обязательны
• Помогают сидячие ванночки перед дефекацией
• При задержке стула более 3–4 дней - обсуждать с врачом

2–4 недели

• Постепенное расширение активности
• Возвращение к сидячей работе (при малоинвазивных операциях - раньше)
• Продолжение диеты и профилактики запора
• Регулярный контроль у врача

4–8 недель

• Полное заживление
• Возвращение к физическим нагрузкам
• Постепенное возвращение к полноценной жизни

Обязательные меры на всём периоде реабилитации

• Диета с клетчаткой и достаточным питьём
• Гигиена (тщательная, без агрессивных средств)
• Своевременные контрольные визиты
• При появлении настораживающих симптомов (обильное кровотечение, температура, нарастание боли) - немедленное обращение к врачу

Подробнее - в статье Реабилитация после проктологических операций.

11Возможные осложнения

Ранние осложнения (в первые дни-недели)

• Кровотечение - 1–5% случаев. Возможно первичное (в первые часы) или вторичное (на 5–10 день, при отхождении струпов). При обильном кровотечении - экстренное обращение.
• Задержка мочи - 10–20% в первые сутки. Обычно проходит самостоятельно, иногда требует катетеризации.
• Выраженный болевой синдром - при классической операции нормально в первые 5–7 дней, купируется обезболивающими.
• Тромбоз наружных узлов - при неполном удалении, редко.
• Нагноение раны - редко, при нарушениях гигиены или сниженном иммунитете.
• Задержка стула - как реакция на боль и приём обезболивающих; профилактика - диета, вода, мягкие слабительные.

Поздние осложнения (недели-месяцы)

• Стеноз анального канала - редкое, но серьёзное осложнение. Проявляется затруднением дефекации, «ленточным» стулом. Требует лечения (бужирование, реконструктивная операция).
• Недостаточность анального сфинктера - редкое осложнение при агрессивных операциях. Проявляется частичным недержанием.
• Ректальный пролапс, слизистая эктопия - редкое.
• Свищи прямой кишки - редкое осложнение, чаще при осложнённом течении.
• Рецидивы - при неполном устранении или прогрессировании факторов риска.

Как снизить риск осложнений

• Опытный хирург в специализированной клинике
• Соблюдение всех рекомендаций до и после операции
• Отказ от курения и алкоголя на период восстановления
• Своевременный контроль
• Активная профилактика запора и обильных нагрузок

12Частые вопросы