Дивертикулярная болезнь толстой кишки: экспертный разбор

01Что такое дивертикулы

Дивертикулы толстой кишки - небольшие (обычно 5–10 мм, реже - до 2–3 см) мешковидные выпячивания стенки толстой кишки наружу через слабые места между мышечными волокнами.

Ключевые характеристики

• В большинстве случаев - приобретённые (ложные) дивертикулы: выпячивается слизистая и подслизистая через мышечный слой (не вся стенка)
• Локализация: чаще всего сигмовидная кишка (левая половина, у 90 % пациентов), реже - восходящая ободочная, редко - тонкая кишка (специальный тип - дивертикул Меккеля, отдельная патология)
• Обычно множественные
• Иногда бессимптомные всю жизнь

Механизм формирования - повышение внутрикишечного давления (например, при хроническом запоре) + слабость участков стенки в местах прохождения сосудов через мышечный слой. Именно поэтому дивертикулы часто располагаются рядами вдоль кровеносных сосудов.

02Дивертикулёз, дивертикулярная болезнь, дивертикулит - терминология

Пациенты часто путают эти термины. Разграничение важно, потому что определяет тактику лечения.

Ключевая статистика

• ~80 % людей с дивертикулами никогда не будут иметь дивертикулита
• ~10–25 % - единичный эпизод в жизни
• Только у ~5 % развиваются повторные эпизоды или осложнения

03Кто болеет: эпидемиология

Распространённость - очень высокая, особенно в западных странах и растёт с возрастом:

Особенности

• В западных странах - преимущественно левосторонние дивертикулы (сигмовидная кишка)
• В странах Азии - чаще правосторонние (восходящая ободочная кишка)
• Мужчины и женщины до 60 лет - примерно одинаково, старше 60 - чаще женщины (в силу общей демографии)
• В последние 30 лет - тенденция к омоложению: всё больше случаев у пациентов 30–40 лет

Заболеваемость острым дивертикулитом

• Около 180 случаев на 100 000 населения в год
• Рост числа госпитализаций во всём мире

04Причины и факторы риска

Единая причина неизвестна, действует комплекс факторов

Основные

• Низкое потребление клетчатки - классический эпидемиологический фактор; в западной диете <15 г/день, при рекомендуемых 25–35 г
• Возраст - с возрастом стенка кишки теряет эластичность
• Хронический запор - повышение внутрикишечного давления
• Ожирение - фактор риска, особенно у молодых
• Малоподвижный образ жизни
• Курение - повышает риск осложнений
• Приём НПВС и аспирина - повышает риск кровотечений и перфорации
• Приём кортикостероидов - повышает риск осложнений
• Красное мясо в избытке - по данным ряда исследований
• Генетическая предрасположенность - у монозиготных близнецов конкордантность до 50 %

Что раньше считалось фактором риска, но опровергнуто

• Семечки, орехи, попкорн, мелкие косточки - крупное 18-летнее исследование Study of Health Professionals не подтвердило связи с дивертикулитом. Наоборот - у людей, регулярно употребляющих орехи и попкорн, риск оказался ниже.

05Симптомы неосложнённой дивертикулярной болезни

У 80 % пациентов дивертикулёз обнаруживается случайно и никогда не проявляется симптомами. У остальных возможны:

• Периодические боли в левой нижней половине живота - часто спазматические, связанные с приёмом пищи или дефекацией
• Вздутие, метеоризм
• Изменения стула - запоры чаще, реже - эпизоды диареи
• Ощущение неполного опорожнения
• Слизь в стуле (редко)

Клиническая картина часто накладывается на СРК-подобные проявления - дифференциация только по данным дополнительного обследования. При наличии дивертикулов ставится диагноз «дивертикулярная болезнь», хотя симптомы могут не быть обусловлены именно ими.

Подробнее о дифдиагностике - в статье СРК: диагностика и жизнь с диагнозом.

06Острый дивертикулит: симптомы

Острое воспаление одного или нескольких дивертикулов - типичная картина

• Постоянная боль в левой нижней части живота - интенсивная, локализованная, не облегчается после дефекации (в отличие от боли при СРК)
• Лихорадка - субфебрильная (37,5–38 °C) или высокая (>38,5 °C при осложнениях)
• Тошнота, рвота - реже
• Нарушения стула - запор чаще, реже - диарея
• Локальное напряжение мышц брюшной стенки при осмотре
• Пальпируемое болезненное уплотнение - иногда
• Признаки общей интоксикации при тяжёлом течении

Правосторонний дивертикулит - реже встречается в западной популяции, чаще в Азии. Клиника похожа на острый аппендицит, что затрудняет диагностику.

1. Осложнения: классификация по Хинчи (Hinchey)

Классификация Хинчи - стандартная в мировой практике для стратификации тяжести осложнённого дивертикулита. От неё напрямую зависит выбор тактики (консервативное лечение vs операция).

Другие осложнения

• Дивертикулярное кровотечение - обычно из левосторонних дивертикулов, часто безболезненное; кровь тёмно-бордовая или алая, обильная
• Свищи - коловезикальный (кишечно-пузырный), коловагинальный (кишечно-влагалищный), кишечно-кожный
• Стриктура - сужение просвета кишки после повторных воспалений
• Кишечная непроходимость - вследствие стриктуры или сдавления инфильтратом

Осложнения - показания для стационарного лечения, часто - экстренной операции.

07🚨 Красные флаги

Немедленно обратиться в стационар при

• Интенсивной постоянной боли в животе, особенно в левой нижней части
• Высокой температуре (>38,5 °C)
• Признаках разлитого перитонита - доскообразное напряжение живота, боль по всему животу
• Общем ухудшении состояния - тахикардия, снижение давления, спутанность сознания
• Обильном ректальном кровотечении - тёмная кровь или сгустки
• Тошноте, рвоте с задержкой стула и газов - признаки непроходимости
• Выделении кала или газов через мочеиспускательный канал или влагалище - признак свища
• Пневматурии (пузырьки воздуха в моче) - практически патогномонично для коловезикального свища

Подробнее о неотложных ситуациях - в статьях Красные флаги: срочный визит к проктологу и Кровь при дефекации.

08Диагностика

При бессимптомном дивертикулёзе

Обычно обнаруживается случайно

• При колоноскопии - плановой (скрининг КРР) или по другим показаниям - см. Колоноскопия: полный гид и Расшифровка заключения колоноскопии
• При ирригоскопии, КТ или МРТ брюшной полости по другим показаниям

Специальное обследование не требуется. Может обсуждаться регулярный скрининг КРР по возрасту - см. Скрининг колоректального рака.

При остром дивертикулите

• Клиническая картина + лабораторные данные (лейкоцитоз, повышение СРБ) - основа диагноза
• КТ брюшной полости и малого таза с контрастированием - золотой стандарт диагностики острого дивертикулита. Позволяет:
• Подтвердить диагноз
• Определить локализацию и распространение
• Выявить осложнения (абсцесс, перфорация, свищ)
• Стратифицировать по Хинчи
• Выбрать тактику
• УЗИ брюшной полости - как альтернатива у беременных и при недоступности КТ
• МРТ - редко, при противопоказаниях к КТ
• Колоноскопия - противопоказана в острой фазе дивертикулита (риск перфорации); проводится через 4–8 недель после стихания воспаления - обязательно для исключения колоректального рака (5–7 % случаев рака могут маскироваться под дивертикулит)

При подозрении на кровотечение

• Экстренная колоноскопия - при стабильной гемодинамике
• КТ-ангиография - при массивном кровотечении для определения источника
• В крайних случаях - интервенционная ангиография с эмболизацией

Подробнее - в статье Методы диагностики в проктологии.

09Лечение неосложнённой дивертикулярной болезни

Для бессимптомного дивертикулёза и лёгкой симптоматики

Основа - коррекция образа жизни

• Рацион, богатый клетчаткой (25–35 г/сутки)
• Достаточная гидратация (1,5–2 л воды в день)
• Регулярная физическая активность (150+ минут в неделю)
• Нормализация веса
• Отказ от курения
• Ограничение красного и обработанного мяса

Подробнее - в статье Питание и образ жизни для здоровья кишечника.

Медикаменты - по показаниям

• Растворимая клетчатка (псиллиум) - при неспособности набрать клетчатку из еды
• Спазмолитики - при выраженных болях (мебеверин, тримебутин)
• Рифаксимин - курс невсасывающегося антибиотика; в РФ применяется по клиническим рекомендациям при симптомной дивертикулярной болезни. Международная доказательная база смешанная - эффективность в отдельных исследованиях подтверждена, в других - не подтверждена
• Месалазин - обсуждается; убедительных доказательств пользы для профилактики дивертикулита нет

Что НЕ рекомендуется рутинно

• Профилактическая антибиотикотерапия «на всякий случай»
• Ограничение семечек, орехов, попкорна, мелких косточек (миф опровергнут; см. раздел 15)

10Лечение острого дивертикулита

Тактика зависит от стадии по Хинчи и общего состояния пациента.

Неосложнённый острый дивертикулит (Хинчи 0, Ia - лёгкое течение)

Современный подход (обновлённые рекомендации ACG, WSES, ESCP 2020–2023)

• Амбулаторное лечение возможно у отдельных отобранных пациентов (нормальный иммунитет, отсутствие признаков системного ответа, возможность контроля дома)
• Диета - щадящая, жидкая или полужидкая в первые 2–3 дня
• Регидратация - обильное питьё
• Обезболивание - парацетамол; НПВС стараются избегать (риск осложнений)
• Антибиотики - по клинической ситуации:
• Рутинное назначение антибиотиков при лёгком неосложнённом дивертикулите пересматривается. Ряд крупных РКИ (AVOD, DIABOLO) показали, что при отобранных пациентах без антибиотиков течение не хуже
• Обязательны при: иммунодефиците, беременности, высокой температуре, лейкоцитозе, признаках системного ответа, невозможности контроля состояния
• Схемы: фторхинолоны + метронидазол или амоксициллин/клавуланат перорально 7–10 дней
• Контроль - повторный осмотр через 2–3 дня; при отсутствии улучшения - госпитализация

Умеренно тяжёлый дивертикулит (Ib, II)

• Госпитализация обязательна
• Внутривенные антибиотики широкого спектра
• Внутривенная регидратация, обезболивание
• Абсцесс:
• ❤️ см - обычно проходит на антибиотиках
• 3–4 см - чрескожное дренирование под КТ-контролем
• При неэффективности - операция

Тяжёлый дивертикулит (Хинчи III–IV)

• Экстренная операция (см. раздел 12)
• Реанимация, стабилизация состояния
• Высокая летальность при перитоните (10–30 %)

После разрешения острого эпизода

• Через 4–8 недель - обязательная колоноскопия для исключения КРР
• Долгосрочные рекомендации - см. раздел 10

11Хирургическое лечение

Экстренная операция - при осложнениях (Хинчи III–IV, массивное кровотечение, свищи, непроходимость).

Плановая операция - обсуждается при

• Повторных эпизодах дивертикулита (2 и более)
• Осложнённом дивертикулите с абсцессом в анамнезе
• Формировании свищей, стриктур
• Невозможности исключить онкологию
• Молодых пациентах с тяжёлым течением

Основные виды операций

• Резекция сигмовидной кишки с формированием анастомоза - плановая, «золотой стандарт». Часто лапароскопическая
• Операция Гартмана - резекция поражённого участка с выведением стомы (без анастомоза) - при тяжёлом перитоните, невозможности сформировать первичный анастомоз. Реконструктивный этап (закрытие стомы) - через несколько месяцев
• Резекция с первичным анастомозом ± защитной илеостомой - компромисс между риском несостоятельности и повторными операциями
• Лапароскопический лаваж - при Хинчи III (гнойный перитонит без явной перфорации); статус метода обсуждается

Плановая резекция

• Обычно через 6–8 недель после купирования острого воспаления
• Предпочтительно лапароскопически
• Госпитализация - 3–5 дней
• Возврат к работе - 2–4 недели

Подробнее об общих принципах восстановления - в статье Реабилитация после проктологических операций.

12Диета: что можно и что нельзя

Питание при дивертикулярной болезни отличается в разных фазах.

При бессимптомном дивертикулёзе и в ремиссии - рацион с высоким содержанием клетчатки

• Клетчатка 25–35 г/сут - овощи, фрукты, цельнозерновые, бобовые, орехи, семечки
• Вода 1,5–2 л/сут - обязательно параллельно с клетчаткой (иначе провокация запоров)
• Психиллиум - по потребности как дополнительный источник растворимой клетчатки
• Ограничение красного и обработанного мяса
• Умеренное потребление алкоголя
• Средиземноморская диета - доказательно ассоциирована со снижением риска дивертикулита

В острой фазе дивертикулита (первые 2–3 дня)

• Жидкая или полужидкая пища - бульоны, кисели, желе, рисовый отвар, кефир (индивидуально)
• Постепенное расширение по мере стихания симптомов
• Ограничение свежих овощей, фруктов, бобовых, орехов, семечек, специй, кофе, алкоголя

В подостром периоде (после стихания острого)

• Постепенное возвращение к обычному рациону в течение 2–4 недель
• Начинать с механически обработанных овощей и фруктов
• Затем - цельные, с постепенным увеличением клетчатки

Важно: миф о семечках, орехах и попкорне - опровергнут!

Ранее пациентам с дивертикулами рекомендовали избегать семечек, орехов, попкорна, мелких косточек - на основании гипотезы, что они могут «застревать» в дивертикулах. Крупное 18-летнее проспективное исследование Health Professionals Follow-up Study (>47 000 участников) показало:

• Употребление орехов, попкорна, семечек не повышает риск дивертикулита или дивертикулярного кровотечения
• Наоборот, у людей с высоким потреблением орехов и попкорна риск оказался на 20–30 % ниже

Современные клинические рекомендации (ACG, WSES, российские) больше не советуют ограничивать эти продукты.

Подробнее о питании - в статье Питание и образ жизни для здоровья кишечника.

13Профилактика первичная и вторичная

Первичная (снижение риска формирования дивертикулов)

• Полноценный рацион с 25–35 г клетчатки в сутки с молодости
• Достаточное потребление воды
• Регулярная физическая активность
• Поддержание нормального веса
• Отказ от курения
• Ограничение красного и обработанного мяса
• Ограничение НПВС и стероидов без крайних показаний

Вторичная (при уже существующих дивертикулах - снижение риска дивертикулита)

• Все меры первичной профилактики
• Регулярный контроль стула - избегать хронических запоров
• Избегание длительного натуживания (см. Правильные туалетные привычки и поза дефекации)
• Регулярное наблюдение врача при симптомной форме
• Обсуждение с врачом длительной терапии (при показаниях - рифаксимин, месалазин)

Скрининг колоректального рака

Пациенты с дивертикулярной болезнью - обычно возрастная категория 45+, для которой рекомендован регулярный скрининг КРР. Подробнее - в статье Скрининг колоректального рака.

14Мифы о дивертикулярной болезни

15Частые вопросы