Диарея: когда к проктологу, а когда к гастроэнтерологу и что делать до визита

01Что такое диарея с медицинской точки зрения

Понятие «диарея» бытовое и медицинское немного расходятся. Медицинское определение:

Диарея - учащённое опорожнение кишечника (>3 раз в сутки) с изменением консистенции стула (жидкий, кашицеобразный) и/или увеличением суточного объёма стула >200 г для взрослого.

Ключевые критерии

• Частота - >3 раз в сутки
• Консистенция - типы 6–7 по Бристольской шкале (кашицеобразный или водянистый)
• Объём - >200–300 г в сутки (важно для дифдиагностики; больше 500 г - секреторная диарея)

Что НЕ является диареей

• Однократный жидкий стул - вариант нормы, особенно после стресса, необычной еды
• Учащённый оформленный стул - например, 4 раза в сутки типа 3–4 по Бристольской шкале - это учащение, но не диарея (может быть при гипертиреозе, СРК)
• Императивные позывы без выделения жидкого стула - тенезмы; отдельный симптом, часто при проктите

Правильная терминология важна: когда пациент говорит «понос» - важно уточнить, что именно имеется в виду. Это влияет на выбор обследования и лечения.

02Классификация: острая, затяжная, хроническая

Один из главных клинических ориентиров - длительность.

Практическое правило: любая диарея, продолжающаяся дольше 2–3 недель, - повод для визита к врачу, даже если общее самочувствие относительно нормальное.

03Механизмы диареи: 4 основных типа

Понимание механизма помогает объяснить, откуда берётся симптом и что именно делают лекарства.

1. Секреторная диарея

• Клетки кишечника активно выделяют жидкость в просвет
• Обильный водянистый стул (объём часто >1 л/сут)
• Не прекращается при голодании
• Классический пример: холера, некоторые инфекции, гормон-продуцирующие опухоли (ВИПома)

1. Осмотическая диарея

• В просвете кишки - вещество, которое «тянет» на себя воду
• Прекращается при голодании
• Примеры: лактазная недостаточность (лактоза не всасывается), сорбит и ксилит (сахарные спирты), приём осмотических слабительных (макрогол, лактулоза)

1. Экссудативная (воспалительная) диарея

• Повреждённая слизистая пропускает белок, кровь, слизь
• Часто с примесью крови и слизи
• Умеренный объём, много слизи и клеточных элементов
• Классические примеры: ВЗК, инфекционные колиты (шигеллы, кампилобактер), радиационный колит

1. Моторная (ускоренная) диарея

• Ускоренный транзит через кишечник, недостаточное время всасывания
• Умеренный объём, часто со слизью
• Примеры: СРК-Д, гипертиреоз, постваготомические состояния

Часто механизмы сочетаются. Например, при ВЗК есть и экссудация (кровь), и секреторный компонент (объём), и моторный (частые позывы).

04Основные причины острой диареи

Инфекционные

Вирусные (60–70 % всех случаев острой диареи у взрослых)

• Норовирус - самая частая причина эпидемических вспышек
• Ротавирус - чаще у детей, но встречается и у взрослых
• Аденовирус, астровирус, саповирус

Бактериальные

• Сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер - «классические» кишечные патогены
• Энтеропатогенная E. coli, включая шига-токсин-продуцирующий штамм (STEC/EHEC) - опасен риском гемолитико-уремического синдрома
• Clostridium difficile - «постантибиотическая» диарея; тяжёлая, требует специфического лечения
• Yersinia, Vibrio (при употреблении морепродуктов)

Паразитарные

• Лямблиоз, амёбиаз, криптоспоридиоз - при длительной диарее у путешественников, ослабленных пациентов

Пищевые токсины

• Стафилококковый энтеротоксин, токсины Bacillus cereus, Clostridium perfringens - короткая (12–24 ч), бурная диарея после «испорченной» пищи

Неинфекционные

• Лекарственные:
• Антибиотики (нарушение микробиоты + прямое раздражение)
• Метформин, слабительные, магнийсодержащие препараты
• Химиотерапия
• Пищевые причины:
• Пищевая непереносимость (лактоза, глютен, сорбит)
• Аллергические реакции
• Стрессовая - «медвежья болезнь»; обычно быстро проходит
• Первый эпизод хронического заболевания - начало ВЗК может маскироваться под острую инфекцию

05Основные причины хронической диареи

При длительности >4 недель круг причин значительно расширяется и требует систематического обследования.

1. Функциональные:

• СРК-Д - самая частая причина хронической диареи у взрослых 20–40 лет. Подробнее - в статье СРК: диагностика и жизнь с диагнозом

1. Воспалительные:

• ВЗК - болезнь Крона, язвенный колит. Часто с кровью в стуле, потерей веса, лихорадкой. См. ВЗК: болезнь Крона и язвенный колит
• Микроскопический колит (лимфоцитарный, коллагеновый) - у пожилых, обильная водянистая диарея; диагноз только по биопсии
• Радиационный колит - после лучевой терапии малого таза

1. Мальабсорбция и мальдигестия:

• Целиакия - непереносимость глютена; часто маскируется под СРК-Д; диагностика: серология + биопсия двенадцатиперстной кишки
• Лактазная недостаточность - до 20–40 % взрослых в РФ; диарея после молочных продуктов
• Экзокринная недостаточность поджелудочной железы - при хроническом панкреатите; стеаторея (жирный стул)
• Синдром короткой кишки - после обширных резекций

1. Инфекционные (хронические):

• Лямблиоз, амёбиаз - при недолеченной паразитарной инфекции
• C. difficile-ассоциированный колит - часто рецидивирует

1. Эндокринные:

• Гипертиреоз - учащение стула, потеря веса, потливость, тахикардия
• Сахарный диабет - автономная нейропатия
• Надпочечниковая недостаточность
• Гормон-продуцирующие опухоли - карциноид, ВИПома, гастринома (редко)

1. Онкологические:

• Колоректальный рак - чаще у пациентов >45 лет; часто с кровью
• Лимфомы кишечника
• Рак поджелудочной железы

1. Лекарственные и токсические:

• Хронический приём слабительных
• Магнийсодержащие препараты
• Метформин, ингибиторы протонной помпы (ИПП)
• Химиотерапия, лучевая терапия
• Алкоголизм

1. Синдром избыточного бактериального роста (SIBO)

• Диагностика - водородный дыхательный тест

1. Мальабсорбция жёлчных кислот

• После холецистэктомии, при БК подвздошной кишки
• Специфическая терапия - секвестранты жёлчных кислот

Эта широта причин объясняет, почему хроническая диарея требует системного, а не «наугад» подбора лечения.

1. 🚨 Красные флаги: когда срочно к врачу

Немедленно обратитесь к врачу или в скорую при любом из следующих признаков

• Кровь в стуле (алая или тёмная, «дёгтеобразный» стул) - см. Кровь при дефекации
• Лихорадка выше 38,5 °C более 24–48 часов
• Признаки обезвоживания: сухость во рту, снижение диуреза (мало мочи), головокружение при вставании, спутанность сознания, учащённый пульс
• Сильная боль в животе - постоянная или нарастающая
• Неукротимая рвота - невозможность удержать даже воду
• Потеря веса без видимой причины
• Ночная диарея - стул будит из сна (маркёр органической патологии)
• Возраст 65+, тяжёлые сопутствующие заболевания
• Иммунодефицит - ВИЧ, химиотерапия, стероиды, биологическая терапия
• Беременность
• Диарея после недавнего курса антибиотиков - подозрение на C. difficile
• Диарея после путешествия в страны с плохой санитарией
• Стойкая диарея >2 недель независимо от других симптомов

Подробнее - в статье Красные флаги: срочный визит к проктологу.

06К проктологу или гастроэнтерологу?

Пациенты часто путаются, к какому специалисту идти. Простая логика

К гастроэнтерологу - в первую очередь при

• Хронической диарее без очевидной локализации проблемы
• Диарее в сочетании с болями в верхней или средней части живота
• Подозрении на СРК, ВЗК, целиакию, лактазную недостаточность
• Диарее на фоне общей симптоматики (потеря веса, слабость, признаки мальабсорбции)
• Диарее после операций на желудке или поджелудочной железе
• Диарее в сочетании с эндокринными симптомами (тахикардия, потливость)

К колопроктологу - в первую очередь при

• Диарее + кровь в стуле (первичная оценка кровотечения)
• Диарее + боли в области ануса и промежности
• Диарее + выделения из ануса (слизь, гной)
• Диарее + подозрение на опухоль прямой кишки
• Диарее на фоне уже установленных проктологических заболеваний (геморрой, анальная трещина, свищи)
• Постлучевом колите (после лечения органов малого таза)
• «Диарее» на фоне недержания кала - важно разграничить

На практике обследование часто идёт параллельно - многие пациенты нуждаются в консультации обоих специалистов и совместном ведении. При недоступности узких специалистов в вашем регионе - начните с терапевта, который направит правильно.

07Что делать до визита к врачу

Практические действия для повышения информативности визита

Ведите дневник

• Частота и время стула
• Консистенция по Бристольской шкале
• Приблизительный объём
• Наличие крови, слизи, непереваренной пищи
• Связь с приёмом определённой пищи
• Сопутствующие симптомы (боли, тошнота, лихорадка, вздутие)
• Ночная симптоматика (эпизоды, будящие ото сна)

Соберите информацию

• Список принимаемых препаратов и БАДов
• Недавние путешествия
• Контакт с больными
• Общая эпидобстановка (вспышка в детском саду, офисе)
• Наследственный анамнез (ВЗК, целиакия, колоректальный рак у близких)

Не начинайте самостоятельно

• Приём антибиотиков «на всякий случай»
• Приём иммодиума при высокой температуре и/или крови в стуле (можно ухудшить течение инфекции)
• Строгие диеты «под что-то» без консультации

Соберите документы - предыдущие анализы, выписки, результаты обследований.

Подробнее - в статье Как подготовиться к визиту к проктологу.

08Диагностика хронической диареи

Программа обследования зависит от возраста, красных флагов, длительности, характера симптомов.

Базовый уровень (всегда)

• Опрос и осмотр
• Дневник стула
• Общий анализ крови - исключение анемии
• Биохимия - общий белок, альбумин, электролиты, ферритин, глюкоза
• С-реактивный белок (СРБ) - маркёр воспаления
• Фекальный кальпротектин - ключевой тест: высокий при ВЗК, нормальный при СРК
• Анализ кала на скрытую кровь
• Копрограмма - общая оценка пищеварения (стеаторея, креаторея, амилорея)
• Анализ кала на патогены и паразитов - при подозрении на инфекцию, длительной диарее

По показаниям

• ТТГ - гипертиреоз
• Серология на целиакию - антитела к тканевой трансглутаминазе IgA, общий IgA
• Водородный дыхательный тест на лактозу - лактазная недостаточность
• Водородный дыхательный тест на SIBO
• Колоноскопия с биопсиями - обязательна при красных флагах, у пациентов >45 лет, при неясной причине хронической диареи
• ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки - при подозрении на целиакию
• МРТ или КТ энтерография - при подозрении на БК тонкой кишки
• Анализ на C. difficile (антиген и токсины) - после антибиотиков
• Эластаза кала - экзокринная недостаточность поджелудочной железы
• Хромогранин А, 5-ГИУК - при подозрении на нейроэндокринные опухоли (карциноид)

Подробнее - в статье Методы диагностики в проктологии.

09Первая помощь при острой диарее

Основной принцип: большинство эпизодов острой диареи у здорового взрослого проходят самостоятельно за 3–7 дней. Задача - не допустить обезвоживания и не навредить чрезмерным лечением.

Что делать

• Регидратация - самое важное. Не просто «пить воду», а восполнять электролиты:
• Готовые растворы для оральной регидратации (регидрон, гастролит, орсоль и аналоги) - по инструкции
• Домашний вариант: 1 л воды + 6 чайных ложек сахара + 0,5 чайной ложки соли
• Пить дробно, по 100–200 мл каждые 15–30 минут
• При тяжёлом обезвоживании - внутривенная регидратация в стационаре
• Щадящая диета (BRAT-подобная, но не строгая):
• Отварной рис, бананы, тосты из белого хлеба
• Отварной картофель, курица без кожи
• Кисели, компоты без сахара
• Постепенное расширение по мере улучшения
• Пробиотики - отдельные штаммы (Saccharomyces boulardii, LGG) имеют доказательную базу при инфекционной диарее
• Обезболивание, жаропонижающее - по потребности (парацетамол; НПВС осторожно - могут раздражать слизистую)

Что НЕ делать

• ❌ Лоперамид (иммодиум) - противопоказан при высокой температуре, крови в стуле, подозрении на бактериальную инфекцию с инвазивным течением (может задержать патогены и токсины)
• ❌ Антибиотики "профилактически" - большинство острых диарей вирусные; антибиотики без показаний нарушают микробиоту, могут спровоцировать C. difficile-инфекцию
• ❌ Активированный уголь длительно - сорбирует не только «плохое», но и полезное; коротким курсом при пищевом отравлении - допустимо
• ❌ «Народные средства» типа крепкого раствора марганцовки, водки с солью - могут вызвать серьёзные повреждения слизистой
• ❌ Строгое голодание больше суток - задерживает восстановление слизистой; она нуждается в питании

Когда обязательно вызывать врача даже при «обычной» острой диарее

• Признаки обезвоживания (см. раздел 6)
• Диарея у ребёнка, пожилого, беременной
• Тяжёлые сопутствующие заболевания
• Длительность >3 дней без улучшения

10Питание при диарее

В остром периоде

• Механически, химически, термически щадящая пища
• Дробные порции 5–6 раз в день
• Отварной рис, картофель, суп-пюре, нежирное мясо, кисель, тосты
• Достаточное количество жидкости

Ограничить (временно)

• Молочные продукты (транзиторная лактазная недостаточность после гастроэнтерита - до 4–6 недель)
• Свежие фрукты, овощи, бобовые (провоцируют газообразование)
• Жирная, жареная пища
• Кофе, алкоголь, крепкий чай
• Сладкие газировки, соки
• Продукты с сорбитом и ксилитом («без сахара» продукты)

Постепенное расширение

• По мере стихания симптомов вводить новые продукты по одному
• Оценивать реакцию 24–48 часов
• Полное восстановление рациона обычно за 1–2 недели

При хронической диарее - питание зависит от установленного диагноза (см. специфические статьи по СРК, ВЗК, целиакии).

Подробнее - в статье Питание и образ жизни для здоровья кишечника.

11Особые ситуации

Диарея путешественника

• Развивается у 30–50 % туристов в странах с плохой санитарией (Юго-Восточная Азия, Африка, Латинская Америка)
• Причина - обычно бактериальная (энтеропатогенная E. coli, кампилобактер, шигеллы)
• Профилактика: тщательная гигиена, «cook it, boil it, peel it - or forget it» (готовь, кипяти, чисти - или откажись)
• Лечение: регидратация, при среднетяжёлом-тяжёлом течении - антибиотики (азитромицин, рифаксимин) по назначению врача

Постантибиотическая диарея и C. difficile

• Развивается у 5–30 % пациентов после курса антибиотиков
• Тревожные признаки: тяжёлое течение, высокая частота стула, лихорадка, сильные боли, частые рецидивы
• Требует специфического обследования (антиген и токсины C. difficile)
• Лечение - специфическими антибиотиками (ванкомицин перорально, фидаксомицин)
• При рецидивирующем течении - фекальная трансплантация микробиоты (в специализированных центрах)

Диарея у пожилых

• Тяжелее переносится (быстрое обезвоживание)
• Часто маскирует серьёзные причины (колоректальный рак, ишемический колит, C. difficile, микроскопический колит)
• Обязательно раннее обследование
• Осторожность с препаратами (риск взаимодействий, побочных эффектов)

Диарея при беременности

• Часто безобидна, но требует осторожности
• Обезвоживание опаснее для матери и плода
• Многие препараты противопоказаны
• Обязательная консультация врача при длительности >24 часов или тяжёлом течении

«Псевдодиарея» на фоне запора

Парадоксальное состояние у пожилых: каловый завал в прямой кишке, вокруг которого просачивается жидкий стул. Внешне выглядит как диарея, но лечится ровно наоборот - очищением кишечника. Именно поэтому важна консультация специалиста, а не приём противодиарейных препаратов «наугад».

12Мифы о диарее

13Частые вопросы