Боль в заднем проходе: возможные причины и когда идти к врачу

01Какая бывает боль: характеристики

Для правильной диагностики врачу критически важны детали. Постарайтесь запомнить или записать:

По характеру

• Острая, режущая, «как порез» - трещина.
• Распирающая, «изнутри» - тромбоз, ущемление.
• Пульсирующая, дёргающая - гнойный процесс (парапроктит, нагноившийся свищ).
• Тупая, ноющая - хронические процессы, копчиковые проблемы.
• Простреливающая, приступообразная - прокталгия (специфический синдром).

По связи с дефекацией

• Только во время и сразу после дефекации (несколько минут - часов) - трещина.
• Постоянная, вне связи с дефекацией - тромбоз, парапроктит.
• Усиливается при дефекации, но есть и вне неё - воспалительные процессы.

По длительности

• Секунды-минуты, приступообразно - прокталгия.
• Минуты-часы после дефекации - трещина.
• Постоянная в течение дней - тромбоз, парапроктит.
• Хроническая, недели-месяцы - хроническая трещина, свищ, копчиковая киста.

По расположению

• В самом анальном канале, «внутри» - трещина, внутренние узлы, парапроктит.
• Снаружи, у ануса - наружный тромбоз, парапроктит.
• В глубине, «где-то около копчика» - пилонидальная киста, ортопедические проблемы.

По сопутствующим симптомам

• С кровью на бумаге - трещина, реже геморрой с ущемлением.
• С температурой - гнойный процесс (парапроктит, нагноение).
• С выделениями (гной, слизь) - свищ, парапроктит, воспалительные заболевания.
• С затруднением дефекации, задержкой стула - ущемление, тяжёлая трещина со спазмом.

02Основные причины боли в заднем проходе

Анальная трещина. Самая частая причина острой боли при дефекации. Классическая картина:

• Резкая «режущая» боль в момент прохождения стула
• Продолжается 15 минут - несколько часов после дефекации
• Часто сопровождается алой кровью на бумаге
• Спазм сфинктера - характерный сопутствующий феномен, замыкает порочный круг

Часто на фоне запора или после эпизода жёсткого стула. Подробнее - в статье Анальная трещина.

Тромбоз наружного геморроидального узла. Одна из самых частых причин внезапной интенсивной боли. Характеристики:

• Возникает внезапно, часто после физической нагрузки, натуживания, эпизода запора
• Постоянная, интенсивная, не связана с дефекацией
• В перианальной области - плотное, болезненное образование (иногда синюшное)
• Пик выраженности - 1–3 сутки, затем постепенное стихание

В первые 48–72 часа хорошо поддаётся малоинвазивному лечению. Позднее - идёт медленное разрешение. Подробнее - в статье Геморрой.

Острый парапроктит. Гнойное воспаление параректальной клетчатки. Классическая картина:

• Пульсирующая, интенсивная, нарастающая боль
• Повышение температуры тела 37,5–39°C и выше
• Отёк, покраснение, локальная боль в области ануса или ягодицы
• Ухудшение общего состояния - озноб, слабость, снижение аппетита

Требует экстренной операции - хирургического вскрытия абсцесса. Промедление приводит к распространению гнойного процесса и тяжёлым осложнениям. Это состояние уровня «немедленно» - см. Красные флаги.

Свищ прямой кишки (хронический парапроктит). Хроническое состояние после перенесённого острого парапроктита. Проявляется:

• Периодическими обострениями с болью и выделениями
• Гнойными выделениями из свищевого отверстия
• Ноющими болями между обострениями

Подробнее - в статье Свищи прямой кишки.

Ущемление выпавших внутренних геморроидальных узлов. При 3–4 стадии геморроя. Проявления:

• Выпадение узлов, которое невозможно вправить
• Интенсивная распирающая боль
• Отёк, синюшность узлов
• Требует срочной консультации колопроктолога

Пилонидальная киста (эпителиальный копчиковый ход). Не совсем «в анусе», а в межъягодичной складке над копчиком. Проявления:

• Боль в области крестцово-копчиковой зоны
• Плотное болезненное образование в межъягодичной складке
• В стадии обострения - гнойные выделения, температура

Подробнее - Пилонидальная киста.

Прокталгия (proctalgia fugax). Специфический синдром внезапной кратковременной интенсивной боли в анальном канале без видимых причин. Характеристики:

• Приступ длится секунды - 20 минут
• Часто ночью, будит ото сна
• Никакой видимой причины при обследовании
• Обследование обычно нормальное

Природа не до конца ясна, связана со спазмом мышц тазового дна. Обычно требует исключения других причин и симптоматического лечения.

Синдром леваторного анус-спазма. Хроническая тупая, ноющая боль в области заднего прохода, связанная с длительным спазмом мышц, поднимающих задний проход. Часто у людей со стрессом, тревожными расстройствами.

Кокцигодиния. Боль в области копчика, чаще ортопедической природы. Проксимальнее ануса, усиливается при сидении. См..

Онкологические процессы прямой кишки и анального канала. Реже, но возможны как причина хронической боли. Обычно сочетаются с другими симптомами - кровь, изменение стула, потеря веса.

Дерматологические процессы перианальной области. Экзема, псориаз, грибковые поражения - могут вызывать зуд, жжение, ощущаемое как боль.

Постоперационные боли. После проктологических операций - временные, купируются в рамках послеоперационного ведения.

03Красные флаги: когда обращаться немедленно

🚨 Немедленно

• Пульсирующая боль в сочетании с температурой (подозрение на парапроктит)
• Нарастающая интенсивная боль с ухудшением общего состояния
• Боль + невозможность опорожнить кишечник в сочетании с рвотой (подозрение на непроходимость)
• Боль после травмы

⚠️ Срочно (24–48 часов)

• Внезапная интенсивная боль с появлением плотного образования
• Острая боль, не купируемая обычными обезболивающими
• Боль в сочетании с выделением гноя
• Боль у беременной женщины

🔶 Приоритетно (1–2 недели)

• Хроническая боль при дефекации, длящаяся более 2–3 недель
• Периодические болевые эпизоды
• Тупая ноющая боль с постепенным нарастанием

Полный чек-лист - в статье Красные флаги.

04Что делать до приёма врача

Что стоит делать

• Обеспечить мягкий стул: клетчатка, вода, при необходимости - мягкие слабительные.
• Тёплые сидячие ванночки 10–15 минут (при отсутствии подозрения на гнойный процесс) - снимают спазм сфинктера, облегчают боль.
• Пить достаточно воды.
• Обезболивание - при необходимости, обычными безрецептурными препаратами в стандартных дозах, короткими курсами.

Что делать нельзя

• Категорически не прикладывать тепло при подозрении на гнойный процесс (температура, отёк, пульсирующая боль) - это усиливает распространение инфекции.
• Не заниматься активной физической нагрузкой.
• Не пытаться «выдавить», «прижечь», «вправить» образования самостоятельно.
• Не откладывать визит из-за стеснения.

05Как проходит диагностика

Опрос и осмотр - часто уже на этом этапе врач получает 70–80% диагностической информации. Характер боли, время появления, связь с дефекацией - важнее любого прибора.

Наружный осмотр перианальной области - оценка внешних изменений, наличия узлов, тромбозов, инфильтратов.

Пальцевое ректальное исследование - при выраженной боли может проводиться после местной анестезии или откладываться до купирования острого процесса.

Аноскопия - визуализация анального канала. При острой трещине с выраженным спазмом сфинктера может проводиться позднее.

Ректороманоскопия - по показаниям.

УЗИ ректальным датчиком, МРТ малого таза - при подозрении на глубокие процессы (парапроктит с высоким расположением, сложные свищи).

Общий анализ крови - при подозрении на воспалительный процесс.

При необходимости - колоноскопия для исключения других патологий.

Подробнее о том, как проходит первичный приём - Первый визит к проктологу.

06Особые ситуации

У беременных. Наиболее частые причины - трещина и тромбоз узла на фоне беременности. Лечение подбирается с учётом срока. Не откладывать до родов. Геморрой при беременности, Анальная трещина после родов.

У пожилых. Более вероятны онкологические причины хронической боли. Обязательно расширенное обследование.

У детей. Отдельная тема, требующая консультации детского колопроктолога.

У пациентов с ВИЧ и иммунодефицитом. Более высокий риск гнойных осложнений, атипичное течение. Требуется настороженная тактика.

У пациентов после проктологических операций. Постоперационная боль - норма, но её характер и динамика должны обсуждаться с оперирующим хирургом.

07Частые вопросы