Проктологические проблемы при беременности и после родов: полный гид

01Почему беременные - «зона риска» в проктологии

Беременность - физиологическое состояние, но с точки зрения проктологии - период повышенного риска. Причины:

• Гормональная перестройка - уровень прогестерона в разы выше обычного; он расслабляет гладкую мускулатуру, включая мускулатуру кишечника
• Механическое давление растущей матки - компрессия нижней полой вены, вен малого таза, прямой кишки
• Увеличение объёма циркулирующей крови на 40–50 % - повышенная нагрузка на венозную систему
• Снижение физической активности - особенно в 3-м триместре
• Изменение рациона - токсикоз, специфические вкусовые предпочтения, ограничения
• Приём препаратов - железо (частая причина запоров), некоторые витаминные комплексы
• Натуживание при родах - острая нагрузка на анальный канал и тазовое дно

По разным данным, до 50–70 % женщин впервые сталкиваются с проктологическими проблемами именно во время беременности. Часть проблем проходит после родов, часть - становится хронической и требует лечения после завершения грудного вскармливания.

02Гормональные и механические факторы

Детальное понимание механизмов помогает объяснить, почему определённые проблемы возникают и почему конкретные меры помогают.

Прогестерон и его действие

• Расслабляет гладкую мускулатуру кишечника → замедление моторики → задержка стула
• Расслабляет гладкую мускулатуру сосудов → предрасположенность к варикозу и геморрою
• Расслабляет тазовое дно (готовит к родам) → предрасположенность к пролапсу

Механическое давление матки

• 1-й триместр: матка ещё в малом тазу, механическое влияние минимально; преобладают гормональные эффекты (тошнота, запоры на фоне прогестерона)
• 2-й триместр: матка выходит в брюшную полость, начинает сдавливать соседние структуры
• 3-й триместр: максимальное давление; сдавление нижней полой вены → венозный застой в малом тазу; давление на прямую кишку → нарушение эвакуации

Изменения кровообращения

• Увеличение объёма крови на 40–50 %
• Замедление венозного оттока из малого таза
• Развитие или прогрессирование варикоза вен ног и промежности
• Формирование и обострение геморроя

Изменение микробиоты и обмена

• Изменение рациона, витамины, железо → влияние на консистенцию стула
• Гестационный диабет → возможные изменения микробиома

03Основные проблемы по триместрам

Различные проблемы становятся актуальными в разные периоды

04Запор при беременности

Один из самых частых симптомов при беременности - по разным данным, 30–50 % беременных отмечают проблемы со стулом. Прямой предвестник геморроя и трещин.

Причины

• Прогестерон (замедление моторики)
• Механическое давление матки на прямую кишку (со 2-го триместра)
• Приём препаратов железа
• Изменение рациона
• Снижение физической активности
• Обезвоживание (при токсикозе)

Первичные меры (первая линия - всегда без препаратов)

• Питание:
• Клетчатка 25–30 г/сутки - овощи, фрукты, цельнозерновые, отруби (аккуратно, начиная с малых доз)
• Достаточная гидратация - 1,5–2 л воды
• Регулярный режим приёма пищи
• Ограничение продуктов, скрепляющих (рафинированные углеводы, крепкий чай, шоколад)
• При приёме железа - обсудить с врачом форму (некоторые формы вызывают меньше запоров)
• Физическая активность:
• Ежедневные прогулки - 30–40 минут
• Специальные упражнения для беременных (йога, пилатес для беременных, аквааэробика)
• Разрешённые упражнения - только после согласования с акушером-гинекологом
• Туалетные привычки:
• Не игнорировать позывы
• Скамейка под ноги при дефекации (см. Правильные туалетные привычки)
• Не натуживаться сильно
• Утренний ритуал (тёплая вода натощак + завтрак → попытка туалета)

Медикаментозные средства (только по назначению врача)

Разрешены большинством клинических рекомендаций при беременности

• Лактулоза - осмотическое слабительное, практически не всасывается
• Макрогол (полиэтиленгликоль) - осмотическое, не всасывается
• Псиллиум (растворимая клетчатка) - обычно безопасен
• Микроклизмы с натрия цитратом (Микролакс) - по потребности при выраженном запоре

НЕ рекомендуется при беременности

• Стимулирующие слабительные (сенна, бисакодил, касторовое масло) - теоретический риск стимуляции матки
• Магнийсодержащие препараты в высоких дозах
• Клизмы с большими объёмами (риск преждевременной родовой активности)
• Народные средства без согласования с врачом

Подробнее - в статье Запор: причины и что делать.

05Геморрой при беременности

Геморрой - второй по частоте проктологический симптом при беременности; частота возрастает к 3-му триместру, достигая 30–40 %.

Особенности геморроя беременных

• Часто впервые появляется именно при беременности - у 20 % женщин
• Может быть внутренним, наружным, комбинированным
• Часто тромбоз наружного узла - острая болезненная форма
• Обычно регрессирует после родов, но не всегда полностью

Причины

• Механическое давление матки на нижнюю полую вену → застой в малом тазу
• Гормональное расслабление венозной стенки
• Хронический запор с натуживанием
• Увеличение массы тела и изменение осанки
• Прежние субклинические изменения активизируются

Симптомы

• Кровь при дефекации (алая, на бумаге или на поверхности кала)
• Выпадение узлов
• Дискомфорт, зуд, жжение
• Боль (при тромбозе или воспалении)

Тактика лечения при беременности

1. Максимально консервативная тактика - приоритет:

• Нормализация стула (см. раздел 4)
• Гигиена: тёплая вода после каждого стула, без агрессивных средств
• Прохладные сидячие ванночки 5–10 минут 2–3 раза в день
• Ортопедические подушки, ограничение сидения

1. Медикаментозные средства (по назначению врача):

• Местные препараты (свечи, мази) - часть препаратов разрешена при беременности; выбор - за врачом
• Флеботоники системного действия - часть препаратов разрешена (микронизированный флавоноидный комплекс - обсуждается индивидуально)
• НПВС в системной форме - обычно ограничены, особенно в 3-м триместре

1. Активное лечение при выраженной картине:

• Малоинвазивные методы (латексное лигирование, склеротерапия) при беременности обычно откладываются; допустимы в отдельных случаях по показаниям
• Плановое хирургическое лечение - после родов и завершения ГВ

Подробнее об общих принципах - в статье Геморрой: полный гид.

06Анальные трещины при беременности

Часто следуют за запорами и создают порочный круг «плотный стул → боль → страх дефекации → усиление запора → новая травма».

Особенности

• Обычно острая трещина - реже хроническая при беременности
• Часто локализация на 6 часах (задняя стенка)
• Ключевая тактика - нормализация стула, без этого никакое местное лечение не работает

Тактика

• Мягкий стул - обязательное условие (см. раздел 4)
• Сидячие ванночки с тёплой водой
• Местная гигиена
• Ограниченный выбор препаратов - многие стандартные средства (нитроглицериновая мазь, БМА в местной форме) при беременности применяются с осторожностью, по индивидуальному решению
• Плановая операция (сфинктеротомия, иссечение) - откладывается на послеродовой период

Подробнее - в статьях Анальная трещина: полный гид и Консервативное лечение анальной трещины.

07Тромбоз геморроидального узла - экстренная ситуация

Одна из самых распространённых экстренных проктологических ситуаций во время беременности и в первые дни после родов.

Симптомы

• Внезапная резкая боль в области ануса
• Появление плотного болезненного образования (тромбированного узла)
• Отёк, синюшность
• Невозможность нормально сидеть
• Иногда - небольшое кровотечение

Тактика

• Обратиться к колопроктологу как можно скорее (в течение 24–48 часов от появления симптомов)
• Оптимальный метод при беременности - консервативное лечение при возможности
• При выраженной клинической картине и в первые 48–72 часа - возможно тромбэктомия под местной анестезией (безопасна, проводится амбулаторно, безопасна для плода)
• После 48–72 часов часто предпочтительна консервативная тактика (тромб начинает рассасываться сам)

Прогноз: при своевременном лечении - быстрое облегчение. При позднем обращении - постепенное самостоятельное рассасывание тромба в течение 2–4 недель, но с формированием кожной «бахромки».

08Другие проктологические проблемы

Свищи прямой кишки

• Редко впервые появляются при беременности
• При наличии свища в анамнезе - тактика консервативная, дренирующая; плановая операция - после родов
• При остром парапроктите - вскрытие абсцесса необходимо в любой срок беременности (жизненные показания). См. Парапроктит

Пилонидальная киста (ЭКХ)

• Возможны обострения из-за давления, ограничения физической активности, изменения гигиены
• Плановое лечение откладывается на послеродовой период
• При остром абсцессе - вскрытие обязательно. См. ЭКХ: полный гид

Пролапс прямой кишки

• Редко впервые проявляется при беременности
• При беременности - тактика консервативная
• Плановое лечение - после завершения репродуктивных планов

ВЗК (болезнь Крона, язвенный колит)

• Тактика - согласование с гастроэнтерологом
• Многие препараты, в том числе биологические, разрешены при беременности при клинической ремиссии
• См. ВЗК: болезнь Крона и язвенный колит

СРК

• Часто ухудшается при беременности (гормональное влияние)
• Приоритет - модификация питания
• Медикаменты - по индивидуальному решению
• См. СРК: диагностика и жизнь с диагнозом

09Что можно, а что нельзя из препаратов

Общий принцип: любой препарат при беременности и грудном вскармливании назначается только врачом с учётом соотношения «польза для матери / риск для плода» и триместра беременности.

Ниже - обобщённые данные (не для самостоятельного применения)

Полезные ресурсы для проверки безопасности препаратов

• LactMed (База данных США по препаратам при грудном вскармливании) - свободный доступ
• e-lactancia.org (испанская база) - с международной классификацией
• Инструкции к препаратам - раздел «Применение при беременности и лактации» (обязательно к прочтению)

Никогда не полагайтесь только на статьи в интернете или советы других мам - только на назначение врача, знающего вашу конкретную ситуацию.

10Диагностика: какие обследования безопасны

При беременности часть диагностических методов ограничена или противопоказана.

Безопасны при беременности

• Клинический осмотр - обычно проводится в положении на левом боку (не сдавливать нижнюю полую вену)
• Пальцевое исследование - безопасно, применяется при показаниях
• Аноскопия - безопасна, амбулаторно
• Ректороманоскопия - по строгим показаниям, обычно с осторожностью
• Общеклинические анализы, СРБ, фекальный кальпротектин - безопасны
• УЗИ - безопасно на всех сроках
• МРТ (без гадолиниевого контраста) - обычно разрешается со 2-го триместра при показаниях

С ограничениями

• Колоноскопия - только по строгим показаниям (подозрение на серьёзную патологию, кровотечение, ВЗК). Обычно откладывается на послеродовой период
• Ирригоскопия, КТ с контрастом - противопоказаны (лучевая нагрузка); при жизненных показаниях - с индивидуальной оценкой

Общие принципы

• Максимальное щажение - не проводить лишних обследований
• При жизненных показаниях - тактика определяется мультидисциплинарной командой (акушер-гинеколог + профильный специалист)
• Полноценное дообследование - после родов и завершения ГВ

Подробнее - в статьях Методы диагностики в проктологии и Как подготовиться к визиту к проктологу.

11Роды и способ родоразрешения

Вопрос «естественные роды или кесарево сечение» при наличии проктологических заболеваний решается индивидуально совместно с акушером-гинекологом.

Общий принцип: большинство проктологических состояний не являются абсолютным показанием к кесареву сечению.

Обычно допустимы естественные роды при

• Хроническом геморрое I–III стадии в стабильном состоянии
• Малых анальных трещинах в фазе стабилизации
• ЭКХ (в стабильной форме)
• Оперированном геморрое в анамнезе - при полном заживлении

Обсуждается индивидуально при

• Геморрое IV стадии
• Обширных рубцовых изменениях области после операций
• Активной болезни Крона с перианальными проявлениями
• Наличии свищей в анальной области
• Тяжёлом недержании кала в анамнезе
• Обширном рубцовом изменении промежности от предыдущих родов

Обычно рекомендовано кесарево сечение при

• Активной болезни Крона с обширным перианальным поражением
• Обширных активных свищах
• Ректовагинальных свищах
• Состояниях после реконструктивных операций на сфинктере
• Некоторых состояниях после проктэктомии

Ключевой аспект: решение принимает акушер-гинеколог совместно с колопроктологом, с учётом всех факторов беременности. Никаких «универсальных правил» - только индивидуальный подход.

12Послеродовой период: типичные проблемы

Роды - серьёзная физическая нагрузка на промежность, тазовое дно и брюшную стенку. Первые 3–6 месяцев - период естественного восстановления, но у части женщин формируются стойкие проблемы.

Частые проктологические проблемы после родов

• Обострение или впервые проявившийся геморрой - до 30–40 % женщин
• Тромбоз геморроидального узла - в первые 24–72 часа после родов (натуживание при родах - прямой провокатор)
• Анальные трещины - до 15–25 %
• Запор - часто в первые недели (гормональные изменения, страх боли при дефекации, приём препаратов железа при анемии, снижение активности)
• Недержание газов / кала - до 20 % в первые недели, у большинства - временное
• Разрывы промежности III–IV степени - редко, но серьёзно (см. раздел 15)
• Опущение тазового дна - при повторных родах, крупном плоде, инструментальных родах

Общие принципы восстановления

• Первые дни - щадящий режим, обезболивание
• Гигиена промежности
• Плановое расширение активности с 1–2 недели
• Нормализация стула - приоритет
• Возвращение к тренировкам тазового дна с 2–4 недели (по разрешению врача)
• Плановый визит к колопроктологу через 6–8 недель при наличии жалоб

13Недержание кала после родов

Один из самых деликатных, но не редких послеродовых симптомов.

Распространённость

• Недержание газов в первые недели - до 20 %
• Стойкое недержание кала - 2–10 %
• Значительное ухудшение с возрастом при не диагностированной послеродовой травме сфинктера

Причины

• Растяжение и повреждение мышц тазового дна
• Разрывы или скрытые надрывы наружного анального сфинктера («скрытая» акушерская травма - часто не диагностируется в родах)
• Повреждение полового нерва
• Комбинация факторов

Диагностика

• Опрос, дневник эпизодов
• Пальцевое исследование сфинктера
• Эндоанальное УЗИ - золотой стандарт диагностики травмы сфинктера
• Аноректальная манометрия - при стойких симптомах
• Оптимальные сроки диагностики - через 6–12 недель после родов

Тактика

• Первые 6–12 месяцев - консервативная тактика: тренировка тазового дна, БОС-терапия, нормализация стула
• Часть женщин восстанавливается спонтанно
• При стойких симптомах - обследование и решение вопроса о хирургической коррекции (сфинктеропластика)

Подробнее - в статье Недержание кала (анальная инконтиненция).

Важно: не молчите об этой проблеме. Многие женщины годами живут с недержанием, не обращаясь к врачу из-за стыда. Современная медицина эффективно помогает у 70–90 % пациенток.

14Послеродовой геморрой

Обострения геморроя в первые дни после родов - частая ситуация. Обычно связано с:

• Натуживанием при родах
• Резким снижением внутрибрюшного давления после родов
• Часто - с формированием тромбоза узла

Тактика

Первые 48–72 часа

• Оценка колопроктолога при возможности
• При выраженном тромбозе - обсуждение тромбэктомии под местной анестезией (совместимо с ГВ)
• Обезболивание (парацетамол, местные анестетики)
• Прохладные примочки, сидячие ванночки

Первые недели

• Нормализация стула
• Местное лечение (совместимые с ГВ препараты)
• Гигиена
• Ограничение натуживания

Первые 3 месяца

• Обычно значительное улучшение
• Оценка динамики
• Продолжение консервативного лечения

После 3–6 месяцев

• При сохранении симптомов - обсуждение малоинвазивного или хирургического лечения
• Оптимально после завершения ГВ

Подробнее - в статьях Консервативное лечение геморроя и Малоинвазивное лечение геморроя.

15Разрывы промежности III–IV степени

Разрыв промежности III степени - с вовлечением наружного анального сфинктера. Разрыв IV степени - с полным нарушением сфинктера и слизистой прямой кишки.

Частота

• III степень - 3–6 % родов через естественные пути
• IV степень - 0,5–1 % родов
• Выше при: первых родах, крупном плоде, эпизиотомии по срединной линии, инструментальных родах, тазовом предлежании

Диагностика в родах - задача акушера-гинеколога.

Тактика

• Немедленное ушивание после родов - в родильном зале
• Специальная техника (при IV степени - послойное восстановление)
• Антибиотикопрофилактика
• Обезболивание
• Особый уход в первые недели (стул мягкий, гигиена)

Наблюдение

• Плановая консультация колопроктолога через 6–12 недель
• Эндоанальное УЗИ - оценка целостности восстановления
• При признаках недержания - расширенная диагностика и лечение

Прогноз

• При адекватном первичном ушивании и грамотном ведении - хороший результат у большинства пациенток
• Часть женщин имеет отсроченные проявления недержания через годы (при возрастном ослаблении оставшихся структур)
• Способ родоразрешения при последующих беременностях - обсуждается индивидуально (нередко предпочтительно кесарево сечение)

16Грудное вскармливание и препараты

Совместимость препаратов с ГВ - отдельная сложная тема. Общие принципы

Основные критерии совместимости

• Молекулярный размер препарата (крупные молекулы плохо проникают в молоко)
• Липофильность (жирорастворимые лучше проникают в молоко)
• Период полувыведения
• Пиковая концентрация после приёма
• Оральная биодоступность у ребёнка

Практический подход

• Проверять препарат по базе LactMed или e-lactancia (можно с врачом на приёме)
• При использовании препарата с коротким периодом - часто оптимально принимать сразу после кормления
• При сомнениях - временная замена ГВ на смесь во время курса препарата (не всегда обязательно)

Обычно совместимы с ГВ (не консультация врача, но общее направление)

• Парацетамол
• Ибупрофен (короткими курсами)
• Многие препараты для местного применения (свечи, мази - при минимальном системном действии)
• Лактулоза, макрогол, псиллиум
• Микроклизмы

Ограничены при ГВ

• Некоторые системные препараты
• Метамизол натрия (анальгин)
• Ряд препаратов, применяемых при ВЗК (обсуждается индивидуально)

Как правило противопоказаны

• Некоторые цитостатики
• Радиоактивные препараты
• Отдельные препараты по индивидуальной оценке

Всегда обсуждайте с врачом (педиатром + профильным специалистом) - не полагайтесь на посты в соцсетях.

17Восстановление тазового дна

После родов мышцы тазового дна нуждаются в восстановлении. Это важно для

• Профилактики недержания мочи и кала
• Профилактики пролапса тазовых органов
• Восстановления интимной жизни
• Общего качества жизни

Ключевые методы

1. Упражнения Кегеля

• Основа реабилитации
• Начинать через 1–2 недели после родов (при физиологических родах); после кесарева - обсуждается с акушером
• Постепенное увеличение нагрузки
• Регулярность важнее интенсивности

1. БОС-терапия (биологическая обратная связь)

• Обучение правильной технике упражнений под контролем аппарата
• Особенно полезна при недержании и «неощущении» правильных мышц
• Курс 8–12 сеансов

1. Специализированная гимнастика для послеродового периода

• Кинезиотерапия
• Йога для восстановления
• Пилатес с адаптацией

1. Физическая реабилитация тазового дна

• Работа с физиотерапевтом, специализирующимся на тазовом дне
• Мануальные техники, электростимуляция
• В крупных центрах существуют специализированные отделения

1. Возвращение к спорту

• Не сразу - постепенно, с 6–8 недели при отсутствии осложнений
• Первые 3 месяца - щадящие нагрузки (ходьба, плавание, йога)
• Интенсивные тренировки - после консультации с врачом
• Прыжковые нагрузки, тяжёлая атлетика - не ранее 6 месяцев

18Когда планировать плановую проктологическую операцию

Общий принцип: плановое хирургическое лечение проктологических заболеваний, начавшихся или обострившихся при беременности, проводится после завершения репродуктивных планов на текущий момент.

Приблизительные ориентиры

• Через 6–8 недель после родов - минимум для стабилизации гормонального фона и заживления
• Через 6–12 месяцев после родов - часто оптимально: большая часть проблем регрессирует, стабилизируется картина
• После завершения грудного вскармливания - обеспечивает выбор без ограничений по препаратам
• При планировании следующей беременности в ближайшее время - часто целесообразно отложить операцию (тактика обсуждается с врачом)

Исключения (операции могут потребоваться раньше)

• Тромбоз геморроидального узла (тромбэктомия - экстренно, в любой срок)
• Острый парапроктит (вскрытие - экстренно)
• Прогрессирующее кровотечение
• Ущемление пролапса

Подробнее о видах операций - в статьях Хирургическое лечение геморроя, Хирургическое лечение анальной трещины.

19🚨 Красные флаги при беременности

Немедленно обратитесь к врачу при

• Массивном ректальном кровотечении (не капли, а обильная кровь или сгустки)
• Внезапной резкой боли в области ануса - подозрение на тромбоз узла
• Отёке, покраснении, лихорадке в области промежности - подозрение на парапроктит
• Стойкой задержке стула и газов с болями в животе - исключение непроходимости
• Гнойных выделениях с неприятным запахом
• Появлении «шишки» с быстро нарастающим отёком и болью
• Признаках общей интоксикации (лихорадка, слабость, тахикардия) в сочетании с проктологическими симптомами
• Тёмном дёгтеобразном стуле (мелена) - исключение кровотечения из верхних отделов
• Значительной слабости, головокружении на фоне кровотечения
• Обильной кровопотере при родах в сочетании с проктологической патологией

При беременности порог обращения к врачу должен быть ниже, чем в обычной ситуации - многие препараты и вмешательства ограничены, поэтому лучше решить проблему на ранней стадии.

Подробнее - в статьях Красные флаги: срочный визит к проктологу и Кровь при дефекации.

20Мифы

21Частые вопросы