Аноскопия и ректороманоскопия: что это, чем отличаются и как проходят

01Что это за процедуры и зачем нужны

Аноскопия и ректороманоскопия - методы эндоскопического осмотра нижних отделов кишечника. Они входят в так называемую «малую эндоскопию проктологии» - доступную, амбулаторную, часто выполняемую прямо на приёме у колопроктолога.

Оба метода позволяют

• Прямо увидеть слизистую оболочку - гораздо информативнее пальцевого исследования и аноскопии на глаз
• Осмотреть определённую зону - анальный канал, прямую кишку, нижнюю сигмовидную
• Выявить типичную патологию - геморрой, трещины, полипы, воспаление, опухоли
• Провести биопсию - забор ткани для гистологии
• Выполнить некоторые лечебные манипуляции - удаление мелких полипов, коагуляция, склеротерапия

Ключевое ограничение: эти методы не позволяют осмотреть всю толстую кишку. Именно поэтому они не заменяют колоноскопии и не могут использоваться для скрининга колоректального рака в полном объёме.

Подробнее о полной эндоскопии - в статье Колоноскопия: полный гид.

02Аноскопия: подробный обзор

Аноскопия - самый короткий и простой эндоскопический метод в проктологии.

Инструмент - аноскоп

• Короткая жёсткая трубка длиной 7–10 см
• Диаметр 2–3 см
• С боковым или прямым отверстием для осмотра
• Может быть металлический (многоразовый, стерилизуется) или пластиковый (одноразовый)
• Со встроенной подсветкой (световодом) или отдельным осветителем
• Некоторые модели - с оптикой (аноскоп высокого разрешения, HRA - для скрининга плоскоклеточных предраковых изменений у групп риска)

Что осматривается

• Наружный край ануса (перианальная зона)
• Анальный канал (все 3–4 см)
• Зубчатая линия и анальные крипты
• Нижняя часть прямой кишки (5–7 см от ануса)

Что можно увидеть

• Внутренние геморроидальные узлы и их стадию
• Анальную трещину
• Внутреннее свищевое отверстие
• Анальные полипы
• Признаки проктита
• Кондиломы
• Опухоли ануса

Что нельзя увидеть

• Что выше 5–7 см - уже вне поля зрения
• Многие полипы и опухоли верхних отделов
• Скрытые дивертикулы, ВЗК верхних отделов

Длительность: 3–5 минут.

Обезболивание: обычно не требуется; при выраженной болезненности (например, острая трещина) - местный анестетик в виде геля.

03Ректороманоскопия: жёсткая и гибкая

Ректороманоскопия (RRS, ректосигмоскопия) - осмотр прямой кишки и нижней трети сигмовидной. Существует в двух вариантах:

Жёсткая ректороманоскопия

• Жёсткий тубус длиной 25–30 см, диаметром 1,5–2 см
• С оптикой и подсветкой
• «Классический» вариант, широко распространён в РФ

Осматривает

• Всю прямую кишку (15–18 см)
• Ректосигмоидный переход
• Нижнюю треть сигмовидной кишки (в среднем до 25 см)

Гибкая ректосигмоскопия (fiber-flexible)

• Тонкий гибкий эндоскоп (аналогичный колоноскопу, но короче)
• Длина осмотра - до 60 см (вся сигмовидная кишка)
• Более комфортна для пациента (мягкий инструмент огибает изгибы кишки)
• В РФ доступна в специализированных центрах

В международной практике гибкая ректосигмоскопия - стандартный скрининговый метод в ряде стран для раннего выявления рака (в дополнение к тестам на скрытую кровь).

Что можно увидеть при ректороманоскопии

• Всё то же, что и при аноскопии
• Плюс: полипы, дивертикулы, признаки язвенного колита, опухоли прямой и нижнесигмовидной кишки
• Кровоточащие сосуды при кровотечении
• Стриктуры

Что можно сделать

• Биопсию
• Удаление небольших полипов (полипэктомию)
• Коагуляцию кровоточащего сосуда
• Ввод склерозирующего препарата в геморроидальные узлы

Длительность: 5–15 минут (жёсткая версия - короче, гибкая - дольше при осмотре большей длины).

Обезболивание: обычно не требуется. При тревожности или болезненности - лёгкая седация в специализированных центрах.

04Ключевые различия

Простое правило выбора

• Основные проктологические жалобы (кровь, боль, зуд, шишка) → аноскопия
• Кровотечение из нижних отделов, проктит, полипы, воспаление → ректороманоскопия
• Скрининг колоректального рака, любая жалоба у пациента 45+, семейный анамнез → колоноскопия

05Показания

Показания к аноскопии

• Оценка внутренних геморроидальных узлов и их стадии
• Уточнение диагноза анальной трещины
• Поиск внутреннего отверстия свища
• Кровь при дефекации у молодого пациента без факторов риска рака
• Контроль после проктологических операций
• Ректальные болевые синдромы для локализации причины
• Первый эпизод анальных выделений или зуда

Часто выполняется прямо на первичном приёме - сразу после пальцевого исследования (см. Первый визит к проктологу).

Показания к ректороманоскопии

• Ректальное кровотечение (первичная оценка)
• Хронический проктит, язвенный проктит
• Оценка активности язвенного колита (в дистальном отделе)
• Полипы прямой и нижнесигмовидной кишки
• Стеноз (сужение) прямой кишки
• Контроль после операций на прямой и сигмовидной кишке
• Постлучевые изменения после лечения органов малого таза
• Инородные тела в прямой кишке
• Атипичная картина при осмотре

Подробнее - в статье Методы диагностики в проктологии.

06Противопоказания

Абсолютные противопоказания к обеим процедурам

• Острые перитонит, кишечная непроходимость, перфорация
• Тяжёлое общее состояние (нестабильная гемодинамика)
• Отказ пациента от процедуры

Относительные

• Острая анальная трещина в фазе выраженной боли (аноскопию откладывают на 3–7 дней после начала консервативного лечения)
• Острый парапроктит с выраженным отёком (см. Парапроктит)
• Тяжёлое обострение язвенного колита (риск перфорации при RRS)
• Массивное продолжающееся кровотечение (сначала стабилизация)
• Стеноз анального канала (техническая невозможность введения)
• Беременность на поздних сроках - по индивидуальным показаниям

Не противопоказание, а особенность

• Менструация - не мешает процедуре (при необходимости используют тампон), но многие пациентки предпочитают отложить
• Приём антикоагулянтов - без биопсии и полипэктомии обычно возможно продолжение приёма; при планируемой биопсии/полипэктомии тактика обсуждается с врачом, назначившим препарат

07Подготовка

Подготовка проще, чем к колоноскопии, но её всё же нужно выполнить.

К аноскопии

Основной вариант

• 1 микроклизма (Микролакс) за 1–2 часа до приёма
• При недостаточном эффекте - повторить через 20–30 минут

Диета

• Специальная диета не требуется
• Желательно избегать за 1 день: бобовых, капусты, чёрного хлеба, газированных напитков

В день процедуры

• Лёгкий завтрак за 3–4 часа - можно
• Обильный приём пищи не рекомендуется

К ректороманоскопии

Подготовка чуть более тщательная

Классический вариант

• 2 клизмы: накануне вечером и утром за 2–3 часа до процедуры
• Каждая - 1–1,5 л тёплой воды (36–37 °C)
• Промывные воды должны быть чистыми

Альтернативный вариант с Микролаксом

• 2 тюбика за 2 часа до процедуры (с интервалом 20–30 минут между тюбиками)
• Подходит большинству пациентов

Диета за 1 день

• Отказ от бобовых, капусты, свежих фруктов, чёрного хлеба, газированных напитков, молока
• Можно: отварное мясо, рыба, кисломолочные продукты, каши на воде, отварные овощи, кисели

В день процедуры

• Лёгкий завтрак за 3–4 часа
• Достаточное количество жидкости

Подробнее об универсальной подготовке - в статье Как подготовиться к визиту к проктологу.

08Как проходит процедура

Аноскопия - пошагово

• Опрос и осмотр - врач уточняет жалобы, отсутствие противопоказаний
• Подготовка позы - пациент занимает одну из позиций:
• На боку с согнутыми в коленях ногами (положение Симса) - самая распространённая
• Коленно-локтевое положение - на четвереньках с опущенной грудью
• На гинекологическом кресле - реже
• Наружный осмотр - оценка кожи промежности
• Пальцевое исследование - обязательный предварительный этап
• Введение аноскопа - с обильным лубрикантом, медленно, с расслаблением сфинктера
• Осмотр - постепенное извлечение с осмотром стенок
• Манипуляции при необходимости - биопсия, склеротерапия, введение препаратов
• Завершение - извлечение инструмента, обработка кожи

Общая длительность: 3–5 минут.

Ректороманоскопия - пошагово

• Опрос и осмотр - как выше
• Подготовка позы - обычно коленно-локтевое положение (для жёсткой) или на левом боку (для гибкой)
• Пальцевое исследование
• Введение прибора - с лубрикантом, медленно
• Инсуффляция воздуха - небольшое количество воздуха для расправления складок; ощущается как чувство распирания
• Осмотр стенок - при извлечении прибора
• Манипуляции - биопсия, полипэктомия, коагуляция при необходимости
• Завершение

Общая длительность: 5–15 минут (в зависимости от типа прибора и объёма манипуляций).

09Ощущения: правда без прикрас

Один из главных страхов пациентов - «будет ли больно и как это по ощущениям». Честный обзор:

Аноскопия

• Дискомфорт есть: пациенты описывают как «неприятно», «странное чувство», «сжатие»
• Настоящая боль обычно отсутствует - если она есть, скорее всего, есть острая патология (трещина, парапроктит)
• Ощущение вводимого инструмента длится всего 2–3 минуты
• Многие пациенты после первой процедуры удивляются, что «это оказалось не так страшно, как ожидали»

Ректороманоскопия

• Дискомфорт больше, чем при аноскопии
• Основной источник - воздух, введённый в кишку: чувство распирания, позывы к дефекации, иногда - колики
• Прохождение прибора по изгибу прямой кишки в сигмовидную может быть неприятным
• Может возникнуть вагусная реакция - потливость, слабость, головокружение (обычно быстро проходит)
• Боль возникает редко - при выраженной боли врач останавливает процедуру
• Гибкая ректосигмоскопия переносится значительно легче жёсткой

Ключевые советы для комфорта

• Дышать глубоко и медленно во время процедуры
• Расслабить сфинктер (не сжимать сознательно)
• Сообщать врачу о болезненных моментах - он замедлится или остановится
• Обсудить заранее возможность лёгкой седации при выраженной тревожности

10Осложнения (редкие)

Аноскопия и ректороманоскопия - одни из самых безопасных инвазивных процедур в медицине. Осложнения крайне редки.

Возможные осложнения аноскопии

• Незначительная кровоточивость - обычно из мелких сосудов при биопсии; проходит самостоятельно
• Обострение хронической трещины - при осмотре в неоптимальной фазе
• Крайне редко - травма стенки при грубых манипуляциях

Возможные осложнения ректороманоскопии

• Незначительная кровоточивость после биопсии - в течение 1–2 дней
• Вазовагальная реакция - обморок, снижение давления; обычно быстро проходит
• Перфорация - крайне редко (менее 1 случая на 10 000), чаще при выраженной хрупкости стенки (тяжёлый ЯК, лучевой колит) или при неопытности оператора
• Кровотечение после полипэктомии - в течение нескольких дней; при значительном - требует врачебного вмешательства

Когда обратиться к врачу после процедуры

• Обильное или продолжительное кровотечение
• Сильная боль в животе (не проходит за 1–2 часа)
• Лихорадка
• Общее ухудшение состояния

Подробнее - в статье Красные флаги: срочный визит к проктологу.

11Что делать после

Обе процедуры не требуют существенного восстановительного периода.

Сразу после процедуры

• Небольшой дискомфорт, ощущение «раздутости» (от воздуха) - проходит за 1–2 часа
• Можно есть, пить, вернуться к работе
• Возможен небольшой позыв к дефекации - нормально
• Незначительная кровоточивость после биопсии - норма первые 1–2 дня

В первые сутки

• Избегать интенсивных физических нагрузок и перегрева (баня, сауна) - особенно после биопсии или полипэктомии
• Пить достаточно жидкости
• Мягкий стул - при необходимости использовать псиллиум или мягкие слабительные

При полипэктомии - дополнительно

• Ограничение подъёма тяжестей >5 кг на 5–7 дней
• Отказ от алкоголя на 3–5 дней
• Внимание к признакам осложнений (кровотечение, боль)

Возвращение к обычной жизни

• После аноскопии - практически сразу
• После RRS без манипуляций - в течение дня
• После биопсии - на следующий день
• После полипэктомии - 3–5 дней с ограничениями

Подробнее об уходе - в статье Реабилитация после проктологических операций.

1. Аноскопия vs Ректороманоскопия vs Колоноскопия - что выбрать

Общий принцип: врач выбирает метод, соответствующий задаче.

• Простые проктологические жалобы у молодого пациента без факторов риска рака: часто достаточно аноскопии (с последующим наблюдением)
• Атипичная картина, необходимость биопсии, подозрение на проктит: ректороманоскопия
• Красные флаги, возраст 45+, семейный анамнез, длительные симптомы: только колоноскопия - она видит всю толстую кишку

⚠️ Частая ошибка - принимать аноскопию или ректороманоскопию за «полное обследование». Многие полипы и опухоли толстой кишки располагаются выше 30 см от ануса - их не видно при коротких процедурах. Для скрининга колоректального рака необходима колоноскопия.

Подробнее - в статьях Колоноскопия: полный гид и Скрининг колоректального рака.

12Мифы

13Частые вопросы