Анатомия анального канала и прямой кишки: понятно для пациента

01Зачем пациенту знать анатомию

Когда врач говорит «у вас внутренний геморрой второй стадии с пролапсом при натуживании» или «свищ транссфинктерный, идёт через две трети наружного сфинктера», без базового понимания анатомии эти фразы звучат как иностранный язык. Знание того, как устроен «низ» кишечника, помогает:

• Понимать диагноз и не бояться его
• Осмысленно выбирать метод лечения (например, почему при разных стадиях геморроя нужны разные операции)
• Задавать врачу правильные вопросы
• Понимать, почему рекомендации по диете и режиму важны именно при вашем состоянии

Эта статья - «карта местности», к которой будут отсылать все остальные материалы справочника.

02Общая схема: где что находится

Пищеварительный тракт заканчивается двумя связанными, но разными по строению отделами:

• Прямая кишка (rectum) - последние 15–18 см толстого кишечника; расположена внутри полости малого таза; окружена жировой клетчаткой (параректальной)
• Анальный канал (canalis analis) - короткий (3–4 см) финальный отдел; проходит через мышцы тазового дна; заканчивается анусом - отверстием на коже промежности

Границей между ними служит аноректальная линия - уровень, где прямая кишка «входит» в петлю мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).

03Прямая кишка - три отдела

Прямая кишка условно делится на три отдела (сверху вниз)

Внутренняя стенка прямой кишки образует три поперечные складки Хьюстона - они не дают каловым массам слишком быстро продвигаться и участвуют в удержании стула.

04Анальный канал - ключевая зона

Именно здесь развивается 90 % проктологических проблем: геморрой, трещины, свищи, парапроктит, кондиломы. Анальный канал устроен как сложный «шлюз», решающий несколько задач одновременно:

• Удерживать содержимое кишки (континенция)
• Различать газ, жидкость и плотный стул
• Обеспечивать контролируемое опорожнение
• Защищать от инфекций из внешней среды

Стенка канала снаружи внутрь состоит из

• Кожи (в наружной части) → переходит в слизистую оболочку (во внутренней)
• Подслизистого слоя - здесь проходят венозные сплетения
• Внутреннего сфинктера - гладкой мускулатуры
• Наружного сфинктера - поперечно-полосатой мускулатуры

05Сфинктеры: два «замка»

Континенцию (удержание стула) обеспечивают два разных по строению сфинктера, работающих вместе:

Внутренний сфинктер (m. sphincter ani internus)

• Гладкомышечный, продолжение мышечного слоя прямой кишки
• Работает автоматически, круглосуточно, вы не можете сознательно им управлять
• Обеспечивает ~70 % давления покоя - то есть большую часть удержания, когда вы не думаете о туалете
• При его повреждении (например, во время операции) развивается недержание газов и жидкого стула

Наружный сфинктер (m. sphincter ani externus)

• Поперечно-полосатый, скелетная мышца
• Управляется сознательно - вы можете напрячь его усилием воли
• Позволяет «дотерпеть» до туалета
• При повреждении - недержание плотного стула

Между двумя сфинктерами есть межсфинктерное пространство - важная анатомическая зона: именно здесь проходят анальные железы и часто располагаются свищи. Классификация свищей строится на том, через какую часть сфинктера проходит их канал - подробнее в статье Свищ прямой кишки.

06Зубчатая линия - граница чувствительности

Примерно на середине анального канала (2 см от ануса) проходит зубчатая линия (linea dentata) - граница между двумя абсолютно разными по строению и чувствительности участками.

Практическое значение: именно этим объясняется разница между внутренним геморроем (может годами существовать безболезненно) и наружным / анальной трещиной (резкая боль при малейшем раздражении). Хирург при малоинвазивных методах старается работать выше зубчатой линии - там нет боли, можно обойтись без глубокой анестезии.

07Анальные крипты и железы

Вдоль зубчатой линии расположены 10–14 углублений - анальных крипт (Морганиевы крипты). В глубине каждой крипты открывается проток анальной железы, залегающей в межсфинктерном пространстве.

Функция желёз до конца не изучена - они вырабатывают немного слизи. Но именно эта структура - источник 90 % свищей и парапроктитов:

• Проток крипты закупоривается (кусочком плотного стула, воспалением)
• Секрет железы застаивается, присоединяется инфекция
• Формируется абсцесс в межсфинктерной клетчатке
• Гной прорывается наружу (или к прямой кишке), формируется свищ

Подробнее об этом механизме - в статьях Свищ прямой кишки и «Парапроктит» (готовится к публикации).

08Венозные сплетения и геморроидальные узлы

В подслизистом слое анального канала расположены кавернозные (пещеристые) тела - сплетения мелких артерий и вен, аналогичные по строению кавернозным телам полового члена или клитора. Они существуют у всех здоровых людей с рождения и выполняют важную функцию - дополнительное «мягкое» уплотнение для тонкой настройки континенции (особенно для газов).

Классически выделяют три группы кавернозных тел - на 3, 7 и 11 часах по циферблату (если смотреть на анус лёжа на спине). Именно они, увеличиваясь и смещаясь вниз, формируют геморроидальные узлы.

Различают

• Внутренние узлы - выше зубчатой линии, не болят (могут кровить)
• Наружные узлы - ниже зубчатой линии, болят при воспалении и тромбозе
• Комбинированные - сочетание

Важное следствие: геморрой - не «варикоз анальных вен», как часто пишут. Это увеличение и смещение нормальных кавернозных структур. Именно поэтому венотоники - не единственное и не всегда основное лечение. Подробнее - в статье Геморрой: полный гид.

09Мышцы тазового дна

Анальный канал не «висит в воздухе» - он проходит через воронкообразную мышечную пластину, называемую мышцами тазового дна. Ключевая из них - мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), состоящая из трёх пучков:

• Пуборектальная мышца - образует петлю, охватывающую место перехода прямой кишки в анальный канал. При напряжении сгибает канал под углом, помогая удержать стул. При расслаблении (во время дефекации) угол выпрямляется.
• Пубококцигеальная мышца
• Илиококцигеальная мышца

Пуборектальная мышца особенно важна: если она не расслабляется при попытке дефекации (диссинергия тазового дна), возникают хронические запоры, чувство неполного опорожнения. Именно на этом основана рекомендация использовать скамейку под ноги - приподнятые колени физиологически расслабляют пуборектальную петлю (подробнее - в готовящейся статье о туалетных привычках).

10Как это связано с заболеваниями

Собираем картину воедино - какие анатомические структуры участвуют в каждой типичной проктологической проблеме:

11Частые вопросы